F42.8
CLASSIFICATIECRITERIA
AAanwezigheid van obsessies, compulsies of beide: Obsessies worden gedefinieerd door (1) en (2):
In de DSM-5 is de definitie van een obsessie gebaseerd op twee kenmerken, in plaats van de vier kenmerken in de DSM-IV: (1) ‘recidiverende en persisterende gedachten, impulsen of voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de stoornis als intrusief en ongewenst worden ervaren, en die bij de meeste betrokkenen duidelijke angst of lijdensdruk veroorzaken’, en (2) pogingen om ‘deze gedachten, impulsen of voorstellingen te negeren of te onderdrukken, of deze te neutraliseren met een andere gedachte of handeling’.
1Recidiverende en persisterende gedachten, neigingen of voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de stoornis als intrusief en ongewenst worden ervaren, en die bij de meeste betrokkenen duidelijke angst of lijdensdruk veroorzaken.
Compulsies zijn repetitieve handelingen waartoe de betrokkene zich gedwongen voelt. Het aspect ‘zich gedwongen voelen’ laat zien dat het gedrag ongewild, en niet doelgericht of opzettelijk is.
De DSM-IV-definitie van een obsessie is dat de gedachten van de betrokkene ‘gedurende bepaalde momenten van de stoornis als intrusief en misplaatst beleefd worden’. In de DSM-5 is het gecursiveerde woord gewijzigd in ‘ongewenst’. Door ‘misplaatst’ te vervangen door ‘ongewenst’ wordt gepoogd om het probleem van het operationaliseren van de egodystone eigenschap van obsessieve gedachten aan te pakken. In de DSM-III werd de term ‘egodystoon’ gebruikt om weer te geven dat obsessieve gedachten onvrijwillig zijn en beschouwd worden als zinloos of weerzinwekkend. In de DSM-III-R werd ‘egodystoon’ vervangen door ‘zinloos’. Deze term werd in de DSM-IV verlaten, omdat die een verlies van realiteitsbesef zou kunnen betekenen en daarmee OCS zou verwarren met psychosen. Ook de term ‘misplaatst’ kan in verschillende culturen, bij de verschillende seksen en in verschillende leeftijdsgroepen anders gedefinieerd worden; door in de DSM-5 de term ‘ongewenst’ te introduceren wordt getracht deze sociale en culturele definities, die de classificatie kunnen bemoeilijken, te voorkomen.
De laatste wijziging in de DSM-5-definitie van obsessie is de toevoeging van ‘bij de meeste betrokkenen’ voor de zinsnede ‘duidelijke angst of lijdensdruk veroorzaken’. Gegevens uit verschillende omvangrijke onderzoeken tonen aan dat, hoewel obsessieve gedachten bij de meeste mensen met OCS op zijn minst matige angst of lijdensdruk veroorzaken, niet alle obsessies leiden tot duidelijke angst of lijdensdruk. Bovendien ervaren sommige mensen die al vele jaren OCS hebben niet dezelfde mate van angst of lijdensdruk door hun obsessies als in het begin van de stoornis.
2De betrokkene probeert deze gedachten, neigingen of voorstellingen te negeren of te onderdrukken, of deze te neutraliseren met een andere gedachte of handeling (bijvoorbeeld een compulsie).
Volgens de definitie van een compulsie is de motivatie voor het gedrag van de betrokkene het verminderen van de angst of lijdensdruk die samenhangt met obsessieve gedachten. Iemand moet van zichzelf bijvoorbeeld steeds opnieuw een zin opschrijven met als doel het verminderen van de angst die samenhangt met zijn ‘precies goed’-obsessies. Een ander voorbeeld is iemand die meerdere malen om vergiffenis moet vragen om de lijdensdruk te verlagen die een obsessieve gedachte aan geweld oproept. Dit vereiste, dat de compulsie als doel heeft om de angst of lijdensdruk te verminderen die samenhangt met een obsessie, helpt om het gedrag bij OCS te onderscheiden van de repetitieve handelingen die gezien worden bij tics of stereotypieën.
Het vereiste dat het doel van het compulsieve gedrag is om een negatief gevoel dat is veroorzaakt door een obsessieve gedachte te verminderen, onderscheidt OCS ook van de repetitieve handelingen die gezien worden bij stoornissen in de impulsbeheersing of verslavingsstoornissen. De motivator van impulsief of verslavingsgedrag is in het algemeen, maar niet uitsluitend, het plezier of de voldoening die samenhangt met het gedrag.
Het tweede criterium bepaalt verder dat compulsieve handelingen ‘geen reëel verband’ hebben met ‘datgene wat daardoor moet worden geneutraliseerd of voorkomen, of […] duidelijk excessief’ zijn. Zo beschouwen de meeste mensen het raadzaam om te controleren of hun strijkijzer is uitgeschakeld en dat de lampen uit zijn voordat zij hun huis verlaten. Dat iemand dat één of twee keer doet is verstandig, maar wanneer hij of zij dat meerdere keren doet, is dat duidelijk overdreven. De extremen, bijvoorbeeld dertig keer controleren, zijn veel gemakkelijker te herkennen dan wanneer het gedrag zich in de ‘grijze zone’ bevindt (bijvoorbeeld viermaal controleren).
Veel DSM-5-stoornissen worden gekenmerkt door terugkerende gedachten of handelingen, en deze moeten worden onderscheiden van obsessies en compulsies. De omschrijving dat de betrokkene probeert de obsessieve ‘gedachten, impulsen of voorstellingen te negeren of te onderdrukken, of deze te neutraliseren’ door het uitvoeren van een dwanghandeling, zorgt voor een functionele verbinding tussen obsessies en compulsies. Deze koppeling maakt het mogelijk dat de clinicus de gedachten die samenhangen met OCS kan onderscheiden van die bij angststoornissen als de gegeneraliseerde-angststoornis, omdat er compulsies aanwezig zijn. Hoewel niet iedereen met OCS obsessies én compulsies rapporteert, is dat voor het overgrote deel (ongeveer 90%) wel het geval.
In de DSM-5 zijn er twee DSM-IV-criteria geschrapt uit de definitie van obsessie, namelijk: (1) dat de gedachten niet eenvoudig een overdreven bezorgdheid over problemen uit het dagelijkse leven zijn (criterium A2); en (2) dat de betrokkene zich ervan bewust is dat de gedachten het product zijn van zijn of haar eigen geest (criterium A4). Deze criteria werden oorspronkelijk gebruikt om OCS te onderscheiden van de gegeneraliseerde-angststoornis (bijvoorbeeld wanneer iemand zich overmatig zorgen maakt over financiële problemen als gevolg van werkloosheid) en van psychotische stoornissen (bijvoorbeeld wanneer iemand gelooft dat iemand anders deze gedachten in zijn of haar hoofd geplaatst heeft). Deze criteria zijn in de DSM-5 niet in de definitie van een obsessie opgenomen, maar in plaats daarvan in criterium D, waarin onder andere informatie wordt gegeven over de differentiële diagnostiek van OCS ten opzichte van de gegeneraliseerde-angststoornis, psychotische stoornissen en andere psychische stoornissen.
Compulsies worden gedefinieerd door (1) en (2):
1Repetitieve handelingen (bijvoorbeeld handen wassen, ordenen, controleren) of psychische activiteiten (bijvoorbeeld bidden, tellen, in gedachten woorden herhalen) waartoe de betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een obsessie of volgens regels die rigide moeten worden toegepast.
2De handelingen of de psychische activiteiten zijn gericht op het voorkomen of verminderen van de angst of lijdensdruk, of op het voorkomen van een bepaalde gevreesde gebeurtenis of situatie; deze handelingen of psychische activiteiten hebben echter geen reëel verband met datgene wat daardoor moet worden geneutraliseerd of voorkomen, of zijn duidelijk excessief.
NB Jonge kinderen kunnen niet altijd onder woorden brengen wat het doel is van deze handelingen of psychische activiteiten.
BDe obsessies of compulsies zijn tijdrovend (zij nemen bijvoorbeeld meer dan een uur per dag in beslag) of veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.
DSM-IV-criterium B is in de DSM-5 weggelaten. Het stelde dat de betrokkene er zich in het beloop van de stoornis van bewust is dat ‘de dwanggedachten en dwanghandelingen overdreven of onredelijk zijn’. Omdat ‘overdreven’ en ‘onredelijk’ niet waren gedefinieerd of geoperationaliseerd, was het onduidelijk hoe clinici en onderzoekers deze termen moesten interpreteren. DSM-5-criterium B is een aangepaste versie van DSM-IV-criterium C. Aangezien de meeste mensen weleens obsessieve gedachten hebben of repetitieve handelingen uitvoeren, geeft dit criterium de clinicus een algemene drempelwaarde voor wanneer gedachten of gedrag als problematisch en niet-normatief moeten worden beschouwd. Er is een tijdsdrempel toegevoegd om bij benadering te bepalen of deze gedachten of handelingen excessief zijn. Daarom is als voorbeeld de zinsnede ‘zij nemen meer dan een uur per dag in beslag’ toegevoegd. Veel mensen met OCS beredeneren dat hun gedrag nuttig is; zij kunnen ook een schijnbaar gebrek aan bezorgdheid over het gedrag vertonen of een gebrek aan inzicht in de impact van deze symptomen op hun leven. Rituele handelingen die meer dan één uur per dag in beslag nemen vormen niet noodzakelijkerwijs het bewijs dat iemand OCS heeft. Een chirurg kan bijvoorbeeld meer dan één uur per dag bezig zijn met zijn handen wassen, en toch moet dit niet worden opgevat als bewijs van OCS.
CDe obsessieve-compulsieve symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals een drug of medicatie) of aan een andere somatische oorzaak.
Dit criterium reflecteert DSM-IV-criterium E, met kleine wijzigingen, en is bedoeld om clinici eraan te herinneren dat OCS gedifferentieerd moet worden van obsessies of compulsies die optreden in het kader van middelengebruik of een somatische aandoening. Zo melden mensen die stimulantia (bijvoorbeeld amfetamine) gebruiken soms dat ze drangmatig aan hun huid plukken. Ook mensen die worden behandeld met dopaminerge medicatie (bijvoorbeeld pramipexol) tegen de ziekte van Parkinson vertonen vaak punding, wat repetitieve mechanische taken inhoudt als het sorteren, verzamelen of monteren/demonteren van alledaagse voorwerpen. Een classificatie OCS is in deze gevallen niet passend.
DDe stoornis kan niet beter worden verklaard door de symptomen van een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld zich overmatig zorgen maken bij de gegeneraliseerde-angststoornis; preoccupaties met het uiterlijk bij de morfodysfore stoornis; moeite met wegdoen of afstand doen van bezittingen bij de verzamelstoornis; haar uittrekken bij trichotillomanie; huidpulken bij de excoriatiestoornis; stereotypieën bij de stereotiepe-bewegingsstoornis; geritualiseerd eetgedrag bij eetstoornissen; een preoccupatie met middelen of gokken bij middelgerelateerde stoornissen en verslavingen; preoccupatie met het hebben van een ziekte bij de ziekteangststoornis; seksuele impulsen of fantasieën bij parafiele stoornissen; impulsen bij disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen; rumineren over schuld bij de depressieve stoornis; gedachte-inbrenging of preoccupaties die het karakter van een waan hebben bij schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen; of repetitieve gedragspatronen bij de autismespectrumstoornis).
Veel psychische stoornissen worden gekenmerkt door terugkerende, zich opdringende gedachten en/of repetitief gedrag. Dit criterium verduidelijkt de gevallen waarin de classificatie OCS niet passend zou zijn. In de DSM-5 is de lijst uitgebreid met stoornissen waarvan de symptomen kunnen lijken op die bij OCS, zoals de depressieve stoornis, de gegeneraliseerde-angststoornis, de ziekteangststoornis, stoornissen in de impulsbeheersing, de verzamelstoornis, de excoriatiestoornis (huidpulkstoornis) en parafiele stoornissen.
→Specificeer indien:
Met goed of redelijk realiteitsbesef De betrokkene erkent dat de opvattingen die horen bij de obsessieve-compulsieve stoornis, zeker of waarschijnlijk niet waar zijn.
Met gering realiteitsbesef De betrokkene is van mening dat de opvattingen die horen bij de obsessieve-compulsieve stoornis, waarschijnlijk waar zijn.
Met ontbrekend realiteitsbesef/paranoïsche overtuigingen De betrokkene is er volledig van overtuigd dat de opvattingen die horen bij de obsessievecompulsieve stoornis, waar zijn.
→Specificeer indien:
Ticgerelateerd De betrokkene heeft een actuele ticstoornis of een ticstoornis in de voorgeschiedenis.
Bij OCS kunnen nu meer specificaties worden toegevoegd, zodat clinici een gedetailleerdere beoordeling van de betrokkene en zijn of haar stoornis kunnen maken (Leckman et al., 2010). In plaats van één specificatie ‘met gering inzicht’, zoals in de DSM-IV, bevat de DSM-5 een reeks van inzichtspecificaties (‘met goed of redelijk realiteitsbesef’, ‘met gering realiteitsbesef’ en ‘met ontbrekend realiteitsbesef/waanovertuigingen’), alsmede de specificatie ‘ticgerelateerd’. Omdat het realiteitsbesef in de tijd kan fluctueren, verwijzen de inzichtspecificaties nu naar het actuele beeld. De herziene specificaties hebben het potentiële voordeel dat ze het brede continuüm van inzichten bestrijken die kenmerkend zijn voor OCS-gerelateerde overtuigingen, met inbegrip van waanovertuigingen. Realiteitsbesef kan samenhangen met het klinische beeld (bijvoorbeeld de grotere ernst van OCS of de hogere prevalentie van bijkomende depressiviteit) en de resultaten van de behandeling (bijvoorbeeld een minder goede behandelrespons op cognitieve gedragstherapie).
Op basis van aanwijzingen uit onderzoek is een ticgerelateerde specificatie opgenomen. Deze variant van OCS heeft een zeer familiaal karakter, met specifieke klinische kenmerken (een vroeg begin, komt vooral bij mannen voor) en een hoge mate van obsessies met symmetrie en exactheid, compulsies van ordenen en rangschikken, en sensorische verschijnselen. Mensen met symptomen die kenmerkend zijn voor deze specificatie kunnen ook anders reageren op antipsychotica-augmentatie wanneer behandeling met selectieve serotonineheropnameremmers de symptomen onvoldoende doet verminderen.
