Narcolepsie

Narcolepsy

De hoofdkenmerken van narcolepsie zijn herhaald optredende dutjes of perioden van in slaap vallen overdag, die doorgaans dagelijks plaatsvinden, maar minstens drie keer per week gedurende minstens drie maanden voorkomen (criterium A) en die vergezeld gaan van een of meer van de volgende symptomen: kataplexie (criterium B1), hy­po­cre­ti­n­ede­fi­ci­ën­tie (criterium B2) of kenmerkende afwijkingen op een polysomnogram van de nachtelijke slaap of een MSLT (criterium B3). Bij de meeste mensen met NT1 is het eerste symptoom dat zich voordoet slaperigheid of een verhoogde behoefte aan slaap, gevolgd door kataplexie. De slaperigheid is erger wanneer men zit en wordt meestal verlicht door korte dutjes (van 10–20 minuten).

NT1 doet zich over het algemeen het eerst voor in de vorm van kataplexie, meestal als kortdurende episoden (enkele seconden tot 2 minuten) van plotseling bilateraal verlies van spiertonus voorafgegaan door emoties. Kataplexie kan worden uitgelokt door een reeks van positieve emoties, waaronder emoties die samenhangen met lachen, anticipatie of verrast worden. Minder vaak wordt kataplexie uitgelokt door negatieve emoties, zoals woede en schaamtegevoel. Betrokken spieren kunnen de spieren van de nek, de kaak, de armen, de benen of het gehele lichaam zijn, waardoor het hoofd voorovervalt, de kaak openvalt, of de betrokkende valt. Mensen met kataplexie zijn wakker en bij bewustzijn tijdens de aanval. Kataplexie moet niet worden verward met ‘zwakte’ die optreedt bij sportieve inspanningen (fysiologisch) of uitsluitend na ongewone emotionele uitlokkende factoren zoals stress of angst (een aanwijzing voor mogelijke psychiatrische symptomen).

Bij kinderen met een acuut begin van de symptomen van NT1 kan kataplexie zich uiten als continue hypotonie in plaats van als episodische aanvallen van zwakte veroorzaakt door sterke emoties. Bij volwassenen komt dit zelden voor. Deze continue hypotonie kan leiden tot een instabiele gang, ptosis en een slappe kaak. Boven op de spierzwakte vertonen sommigen verschijnselen als protrusie van de tong en het maken van grimassen. Deze statische kataplexie komt het meest voor binnen zes maanden na een snelle aanvang van de stoornis.

NT1 wordt veroorzaakt door het verlies van hypothalamische neuronen die de hypocretine (orexine) neuropeptiden produceren, en de hy­po­cre­ti­ne­con­cen­tra­ties in de liquor zijn meestal lager dan een derde van de controlewaarden (< 110 pg/ml in de meeste laboratoria). Van mensen met kataplexie is aangetoond dat ze in 85 tot 90% van de gevallen lage hy­po­cre­ti­ne­waar­den hebben. Daarentegen hebben de meeste mensen met NT2 normale of mediane hy­po­cre­ti­ne­waar­den. De aanwezigheid van hy­po­cre­ti­n­ede­fi­ci­ën­tie is dus voldoende diagnostisch voor NT1 (criterium B2). Als het hy­po­cre­ti­neni­veau in de liquor wordt gemeten en niet laag blijkt te zijn, wordt de classificatie NT2 gebaseerd op de klinische symptomen (criterium A) en op de bevindingen uit slaap­on­der­zoe­ken zoals beschreven in criterium B3.

Polysomnografie van de nachtelijke slaap, gevolgd door MSLT, is de gebruikelijke manier om zowel de classificatie NT1 (als het bepalen van het hy­po­cre­ti­ne­ge­hal­te niet mogelijk of niet haalbaar is) als NT2 (criterium B3) te bevestigen. Deze onderzoeken moeten worden uitgevoerd nadat de betrokkene is gestopt met het gebruik van alle psychotrope middelen (net zo lang totdat de eli­mi­na­tie­half­waar­de­tijd van het betreffende middel is bereikt) en hij of zij voldoende tijd heeft gehad om volgens een normaal slaap-waakschema te slapen (zoals gedocumenteerd met een slaapdagboek of, bij voorkeur, actigrafie), idealiter gedurende twee weken. Met name door een abrupte staking van het gebruik van antidepressiva, α-adrenerge agonisten of stimulantia, of door het gebruik van deze medicijnen tijdens de onderzoeken, kan de rem­slaap­fy­si­o­lo­gie veranderen.

Voor de classificatie NT2 moet het MSLT-resultaat positief zijn, met een gemiddelde slaapla­ten­tie­tijd van ≤ 8 minuten plus minstens twee SOREMP’s; in het bijzonder moet in minstens twee van de vijf dutjes remslaap voorkomen. Als alternatief is een nachtelijke remslaapperiode tijdens de inslaapfase (nSOREMP; rem­slaapla­ten­tie­tijd bij het inslapen ≤ 15 minuten) tijdens polysomnografie voldoende om de classificatie te bevestigen en te voldoen aan criterium B3. De aanwezigheid van een nSOREMP is zeer specifiek voor NT1 (95–97%), maar slechts gematigd sensitief (54–57%). Bij ploegendiensten, circadianeritme-slaap-waakstoornissen, ernstige obstructieve slaapapneu, medicatie-effecten en het onvoldoende-slaapsyndroom (een ICSD-3-classificatie) kunnen foutpositieve bevindingen van SOREMP’s optreden.

Polysomnografie van de nachtelijke slaap en MSLT hebben diagnostische beperkingen, vooral bij het vaststellen van NT2. Terwijl de betrouwbaarheid van diagnostisch MSLT-onderzoek voor NT1 met 85 tot 95% relatief hoog is, is de betrouwbaarheid voor het vaststellen van NT2 lager. De test-her­test­be­trouw­baar­heid is waarschijnlijk lager dan 50%. Deze lage betrouwbaarheid kan te wijten zijn aan de dagelijkse variabiliteit in de NT2-fysiologie en de technische aspecten van het polysomnogram en de MSLT, met name onvoldoende aandacht voor eerdere slaaptijden/-schema’s en het gebruik van medicatie of drugs.

Bij mensen met ka­ta­plexie­symp­to­men kan het normale of mediane hy­po­cre­ti­neni­veau in de liquor in de loop van de tijd dalen tot een niet-detecteerbare waarde.