De depressieve stoornis wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van minstens één depressieve episode die zich voordoet in de afwezigheid van een voorgeschiedenis van manische of hypomanische episoden. Het hoofdkenmerk van een depressieve episode is een periode van minstens twee weken waarin ofwel sprake is van een verlaagde stemming, ofwel van een verlies van interesse of plezier in alle of vrijwel alle activiteiten, gedurende het grootste deel van de dag en bijna elke dag (criterium A). Daarnaast dient de betrokkene nog gedurende dezelfde periode van minstens twee weken ten minste vier symptomen te vertonen uit een lijst met onder andere: veranderingen in eetlust of gewicht, slaap en psychomotorische activiteit; verminderde energie; gevoelens van waardeloosheid of schuld; moeite met denken, zich concentreren of beslissingen nemen; gedachten aan de dood, suïcidegedachten, een suïcidepoging of een specifiek plan voor suïcidaal gedrag. Om een klacht te kunnen meetellen voor de classificatie depressieve episode, dient deze ofwel nieuw te zijn, of duidelijk te zijn verslechterd in vergelijking met de toestand voor de episode. Bovendien moeten de symptomen bijna dagelijks aanwezig zijn gedurende minstens twee aaneensluitende weken, met uitzondering van het denken aan de dood of aan suïcide, wat terugkerend dient te zijn, en het doen van een suïcidepoging of het maken van een specifiek suïcideplan, wat slechts eenmalig hoeft voor te komen. De episode moet gepaard gaan met klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. Sommige mensen met lichtere episoden lijken normaal te functioneren, maar dat kost hun aanzienlijk meer moeite. De klacht waarmee iemand zich presenteert is vaker slapeloosheid of vermoeidheid dan depressiviteit of verlies van interesse; daardoor kan het niet doorvragen naar bijkomende depressieve klachten leiden tot onderdiagnose van de stoornis. Vermoeidheid en slaapstoornissen zijn bij een groot deel van de gevallen aanwezig; psychomotorische stoornissen worden veel minder vaak gezien, maar deze duiden op een ernstiger beeld, evenals de aanwezigheid van schuldgevoelens die waanachtig zijn of het karakter van een waan hebben.
De stemming tijdens een depressieve episode wordt door de betrokkene vaak omschreven als neerslachtig, verdrietig, moedeloos, terneergeslagen of ‘in de put’ (criterium A). Soms ontkent de betrokkene in eerste instantie somber te zijn, maar dit kan tijdens het gesprek vervolgens toch naar boven komen (door bijvoorbeeld erop te wijzen dat iemand eruitziet alsof hij of zij ieder moment kan gaan huilen). Bij sommige mensen die klagen over zich ‘rot’ voelen, niets voelen of zich bezorgd voelen, kan de aanwezigheid van een verlaagde stemming worden opgemaakt uit hun gezichtsuitdrukking en manier van doen. Sommige mensen leggen de nadruk eerder op somatische klachten (zoals lichamelijke ongemakken en pijn) dan dat zij gevoelens van somberheid vermelden. Veel mensen melden dat zij prikkelbaarder zijn (zoals zich doorlopend boos voelen, de neiging hebben om met woede te reageren op gebeurtenissen, anderen de schuld te geven, of vaak gefrustreerd te raken over pietluttigheden). Kinderen en adolescenten zijn eerder prikkelbaar of chagrijnig dan somber of terneergeslagen. Dit beeld moet worden onderscheiden van een patroon van prikkelbaarheid als reactie op frustraties.
Er is vrijwel altijd sprake van verminderde interesse of plezier in de gebruikelijke activiteiten, in elk geval tot op zekere hoogte. De betrokkene kan vertellen dat hij of zij niet meer zo geïnteresseerd is in hobby’s, ‘er niks meer om geeft’, of geen plezier haalt uit activiteiten die voorheen wel als plezierig werden ervaren (criterium A2). Gezinsleden merken vaak op dat de betrokkene zich terugtrekt of plezierige vrijetijdsbestedingen verwaarloost (zoals een voormalig fervent golfer die niet meer speelt; een kind dat voetballen geweldig vond maar nu excuses zoekt om niet naar de training te hoeven). Bij sommigen is sprake van een aanzienlijke vermindering van eerdere seksuele interesse of verlangens.
De eetlust kan zowel afnemen als toenemen. Sommige depressieve mensen zeggen dat zij zichzelf moeten dwingen om te eten. Anderen eten juist meer en kunnen hunkeren naar bepaalde voedingsmiddelen (zoals zoetigheid of andere koolhydraten). Wanneer de eetlust sterk is veranderd (in een van beide richtingen) kan er sprake zijn van een aanzienlijk(e) gewichtsverlies of gewichtstoename; bij kinderen kan het gaan om het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename (criterium A3).
Verstoring van de slaap kan inhouden dat iemand moeite heeft met slapen of juist extreem veel slaapt (criterium A4). Wanneer er sprake is van insomnia, neemt dit doorgaans de vorm aan van onrustige slaap (midden in de nacht wakker worden en dan moeite hebben om de slaap weer te vatten) of doorslaapstoornissen (te vroeg wakker worden en niet meer verder kunnen slapen). Inslaapstoornissen (moeite hebben om in slaap te vallen) kunnen eveneens voorkomen. Mensen die te veel slapen (hypersomnia) hebben langduriger slaapperioden ’s nachts, of slapen meer overdag. Soms vormt de verstoring van de slaap de aanleiding om hulp te zoeken.
Psychomotorische veranderingen zijn agitatie (niet stil kunnen zitten, ijsberen, handenwringen, aan huid, kleding of andere voorwerpen frunniken of wrijven), of vertraging (trager spreken, denken en bewegen; langere pauzes voor het antwoord geven; minder volume en intonatie, minder gespreksstof of inhoudelijke variatie; of mutisme) (criterium A5). De psychomotorische agitatie of vertraging moet ernstig genoeg zijn om door anderen te worden opgemerkt en mag niet slechts een subjectief gevoel zijn. De kans is groot dat iemand die een van beide psychomotorische symptomen (dat wil zeggen: ofwel agitatie ofwel vertraging) laat zien, het andere symptoom in zijn of haar voorgeschiedenis heeft.
Verminderde energie en vermoeidheid komen vaak voor (criterium A6). Iemand kan melden aanhoudend vermoeid te zijn zonder zich fysiek te hebben ingespannen. Zelfs de kleinste taken lijken een flinke inspanning te vereisen. Bij de uitvoering van taken kan de efficiëntie zijn afgenomen. Iemand kan bijvoorbeeld de klacht hebben dat het wassen en aankleden ’s ochtends uitputtend is en tweemaal zo lang duurt als normaal. Dit symptoom draagt bij aan een groot deel van de beperkingen die het gevolg zijn van een depressieve stoornis, zowel tijdens een acute episode als bij een onvolledige remissie.
De gevoelens van waardeloosheid of schuld die met een depressieve episode gepaard gaan, betreffen vaak onrealistische negatieve beoordelingen over de eigen kwaliteiten, of een preoccupatie met schuld, of rumineren over kleine foutjes in het verleden (criterium A7). Deze mensen geven vaak een verkeerde interpretatie aan neutrale of heel gewone dagelijkse gebeurtenissen die ze zien als bewijs voor hun persoonlijke tekortkomingen, en ze hebben een overmatig verantwoordelijkheidsgevoel voor ongewenste gebeurtenissen. Het gevoel van waardeloosheid of schuld kan het karakter van een waan aannemen (zoals iemand die ervan overtuigd is dat hij of zij persoonlijk verantwoordelijk is voor de armoede in de wereld). Zichzelf verwijten ziek te zijn en door de depressiviteit niet aan de beroepsmatige of sociale verplichtingen te kunnen voldoen, komt vaak voor. Dit telt niet mee voor dit criterium, zolang het niet het karakter van een waan aanneemt.
Veel mensen laten weten dat zij minder goed kunnen denken, zich slechter kunnen concentreren en zelfs moeite hebben om kleine beslissingen te nemen (criterium B). Soms lijken zij snel afgeleid of klagen zij over moeilijkheden met het geheugen. Mensen die cognitief veeleisende werkzaamheden hebben, kunnen vaak niet functioneren. Bij kinderen kan een plotselinge daling van de schoolprestaties duiden op een slechte concentratie. Bij ouderen vormen moeilijkheden met het geheugen mogelijk de voornaamste klacht, en deze kunnen onterecht worden opgevat als de eerste tekenen van dementie (‘pseudodementie’). Zodra de depressieve episode met succes is behandeld, verdwijnen de moeilijkheden met het geheugen vaak volledig. Maar bij sommige, vooral oudere mensen, kan een depressieve episode de eerste manifestatie zijn van een onomkeerbare dementie.
Gedachten over de dood en suïcidegedachten of -pogingen (criterium A9) komen veel voor. Deze kunnen variëren van een passieve wens om ’s ochtends niet meer wakker te worden of de overtuiging dat anderen beter af zijn als de betrokkene dood is, tot vluchtige maar terugkerende gedachten over sterven door suïcide of tot een specifiek suïcideplan. Ernstiger suïcidale mensen kunnen hun zaken al op orde hebben gebracht (zoals het testament aanpassen, schulden vereffenen), de benodigde spullen hebben verzameld (zoals grote hoeveelheden pillen of een touw), en een plaats en tijdstip hebben gekozen om de suïcide uit te voeren. De mogelijke drijfveren voor suïcide zijn onder andere: de wens om het op te geven vanwege de in eigen ogen onoverkomelijke hindernissen, een intense wens om een einde te maken aan wat wordt ervaren als een eindeloze en ondraaglijk pijnlijke emotionele toestand, een onvermogen om nog enig plezier in het leven te verwachten, of de wens om anderen niet tot last te zijn. Wanneer deze gedachten afnemen, is dat mogelijk een betere indicatie dat het suïciderisico is afgenomen dan wanneer de patiënt ontkent verdere suïcideplannen te hebben.
De mate van beperkingen die samenhangen met een depressieve episode varieert, maar zelfs in lichte gevallen moet er sprake zijn van een klinisch significante lijdensdruk of enige beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen (criterium B). Als de beperkingen ernstig zijn, kan de betrokkene het vermogen verliezen om sociaal of beroepsmatig te functioneren. In extreme gevallen is de betrokkene niet in staat om voor zichzelf te zorgen (bijvoorbeeld te eten en zichzelf aan te kleden) of om aan de minimale vereisten voor persoonlijke hygiëne te voldoen.
Het rapporteren van klachten kan worden beïnvloed doordat de betrokkene concentratieproblemen of geheugenproblemen heeft, of de klachten neigt te ontkennen, te negeren of weg te redeneren. Aanvullende informatie van informanten kan vooral nuttig zijn om het beloop van de actuele of eerdere depressieve episode te verduidelijken en om te beoordelen of er eerder sprake is geweest van manische of hypomanische episoden. Omdat depressieve episoden geleidelijk kunnen beginnen, is de aanwezigheid van symptomen waarschijnlijk het best aan te tonen door de heteroanamnese vooral te richten op de slechtste periode binnen de actuele episode.
Het beoordelen van de symptomen van een depressieve episode is vooral lastig wanneer de betrokkene daarnaast ook een somatische aandoening heeft (zoals kanker, een cerebrovasculair accident, hartinfarct, suikerziekte, zwangerschap). Sommige van de klachten en verschijnselen van een depressieve episode zijn identiek aan die van somatische aandoeningen (zoals gewichtsverlies bij onbehandelde diabetes; vermoeidheid bij kanker; hypersomnia vroeg in de zwangerschap; insomnia tijdens de gevorderde zwangerschap of de post-partumperiode). Dergelijke symptomen tellen mee voor de classificatie depressieve stoornis, behalve wanneer ze duidelijk en volledig zijn toe te schrijven aan de somatische aandoening. De niet-vegetatieve symptomen, zoals somberheid, anhedonie, gevoelens van schuld of waardeloosheid, verminderde concentratie of besluiteloosheid, en suïcidegedachten, dienen in dergelijke gevallen extra zorgvuldig te worden beoordeeld. Definities van de depressieve episode die zodanig zijn aangepast dat ze alleen deze niet-vegetatieve symptomen bevatten, selecteren vrijwel dezelfde mensen als de volledige criteria.
