CLASSIFICATIERITERIA
Voor de classificatie bipolaire-I-stoornis zijn de volgende criteria voor een manische episode vereist. De manische episode kan worden voorafgegaan door een hypomanische of depressieve episode, of hierdoor worden gevolgd.
Manische episode
AEen duidelijk herkenbare periode met een abnormaal en persisterend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, en een abnormaal en persisterend verhoogde activiteit of energie, gedurende minstens één week en het grootste deel van de dag, bijna elke dag aanwezig (of elke duur wanneer opname in een ziekenhuis noodzakelijk is).
De formulering ‘persisterend verhoogde doelgerichte activiteit of energie’ is toegevoegd om te waarborgen dat veranderingen in zowel de stemming als het activiteitenniveau op adequate wijze worden herkend. Verhoogde activiteit of energie is een kernsymptoom van manie en hypomanie. Deze wijziging is ingegeven door de zorg dat wanneer het activiteitenniveau niet in aanmerking wordt genomen, lichte manie, hypomanie en andere bipolaire kenmerken die niet boven de drempel uitkomen vaak niet worden herkend of verkeerd worden gediagnosticeerd als een depressieve stoornis (Angst et al., 2011, 2012). Omdat de clinicus iemand bovendien meestal in een depressieve episode ziet, en achteraf probeert om de aanwezigheid van manie vast te stellen, kan het voor de betrokkene gemakkelijker zijn zich perioden van verhoogde activiteit te herinneren dan stemmingswisselingen, die mogelijk meer subtiel en egosyntoon zijn. Door de toevoeging van ‘persisterend verhoogde doelgerichte activiteit of energie’ wordt deze classificatie specifieker.
Een andere wijziging in de formulering is de erkenning dat de symptomen ‘het grootste deel van de dag, bijna elke dag’ aanwezig zijn. Dit helpt clinici om manie (en hypomanie) te onderscheiden van de borderline-persoonlijkheidsstoornis en de stemmingswisselingen die mensen met deze stoornis meestal rapporteren (dat wil zeggen: van zeer korte duur, meestal een verandering van zich normaal voelen naar plotseling boos of depressief zijn, en in reactie op een psychosociale stressor).
BTijdens de periode van de stemmingsstoornis en de toegenomen energie of activiteit zijn drie (of meer) van de volgende symptomen (vier indien de stemming alleen prikkelbaar is) in significante mate aanwezig en wijken deze opvallend af van het normale gedrag:
Criterium B (criterium C in de DSM-IV) stelt dat de depressieve symptomen moeten leiden tot ‘klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen’. Dit criterium, dat in de DSM-IV is toegevoegd aan de classificatie, wordt aangevuld met de ernstspecificaties ‘licht’, ‘matig’ en ‘ernstig’. Hoewel depressiviteit door de meeste mensen als verontrustend wordt opgevat, kunnen de sociale en beroepsmatige beperkingen zich op verschillende manieren manifesteren. De betrokkene kan bijvoorbeeld slecht presteren op het werk als gevolg van een verminderde concentratie of bovenmatige vermoeidheid en daarom inefficiënt werken. Hij of zij kan zich vaak ziek melden of niet op komen dagen. Op het sociale vlak kan de betrokkene vriendschappen verwaarlozen en zich terugtrekken; door prikkelbaarheid kunnen resterende vrienden afhaken. Gezinnen kunnen eronder lijden omdat de betrokkene huishoudelijke taken verwaarloost wegens een gebrek aan motivatie. In ernstige gevallen kunnen mensen gepreoccupeerd raken met gedachten aan de dood of sterven, of suïcideplannen ontwikkelen; sommigen zullen proberen (soms met succes) suïcide te plegen.
1Opgeblazen gevoel van eigenwaarde, of grandiositeit.
2Verminderde slaapbehoefte (bijvoorbeeld: voelt zich uitgerust na slechts drie uur slaap).
3Spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang.
4Gedachtevlucht of de subjectieve beleving dat de gedachten gejaagd zijn.
5Verhoogde afleidbaarheid (dat wil zeggen: de aandacht wordt te gemakkelijk getrokken door onbelangrijke of niet ter zake doende externe prikkels), volgens de betrokkene zelf, of door anderen waargenomen.
6Toename van doelgerichte activiteit (ofwel sociaal, op het werk of op school, ofwel seksueel) of psychomotorische agitatie (dat wil zeggen: nutteloze niet-doelgerichte activiteit).
7Zich excessief bezighouden met activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen (bijvoorbeeld ongeremde koopzucht, seksuele onbezonnenheid, of onbezonnen zakelijke investeringen).
De formulering ‘toegenomen energie of activiteit’ is aan dit criterium toegevoegd om het belang van dit symptoom te benadrukken voor het onderscheiden van manie en hypomanie. Daarnaast is de formulering ‘en wijken deze opvallend af van het normale gedrag’ toegevoegd om te benadrukken dat manie en hypomanie een verandering inhouden van het gebruikelijke gedrag van de betrokkene, en een aparte stemming of gemoedstoestand vormen. Het is duidelijk dat ‘manische veranderingen’ veranderingen van houding en gedrag betreffen die niet normaal zijn voor de betrokkene, en die meestal waarneembaar zijn voor anderen, vooral gezinsleden die verontrust raken door de veranderingen die ze bespeuren bij hun naaste. Voor de classificatie zijn drie of meer van zeven klassieke manische symptomen vereist (vier indien de stemming alleen prikkelbaar is).
CDe stemmingsstoornis is voldoende ernstig om duidelijke beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren te veroorzaken of opname in een ziekenhuis noodzakelijk te maken om schade voor zichzelf of anderen te voorkomen, of er zijn psychotische kenmerken.
Alternatieve verklaringen voor het syndroom moeten tijdens het proces van de differentiële diagnostiek worden uitgesloten. Zo moeten misbruik van middelen of medicijnen en somatische aandoeningen als oorzaak worden uitgesloten. Van alcohol en andere middelen is bekend dat ze depressiviteit opwekken; in dergelijke gevallen is de juiste classificatie depressieve-stemmingsstoornis door een middel/medicatie. Ook somatische aandoeningen zoals hypothyreoïdie hangen samen met depressiviteit en moeten als oorzaak worden uitgesloten; in deze gevallen is de classificatie depressieve-stemmingsstoornis door een somatische aandoening geschikter. Deze aandoeningen hebben belangrijke consequenties voor de behandeling.
Dit criterium is een vereenvoudigde versie van criterium D in de DSM-IV. Manieën leiden overduidelijk tot beperkingen in het functioneren. Hoewel lichte vormen kunnen worden getolereerd (en in sommige situaties misschien zelfs wenselijk worden geacht), kunnen volledige manieën desastreus zijn voor iemands persoonlijke en professionele leven, in het bijzonder wanneer de betrokkene onverstandige beslissingen neemt over zijn of haar persoonlijke leven (bijvoorbeeld in het geval van ontrouw of seksuele promiscuïteit) of bedrijf (bijvoorbeeld met betrekking tot grote aankopen of personeelsbeslissingen). Wanen en/of hallucinaties (bijvoorbeeld geloven dat je rijk bent, een speciale religieuze missie hebt of beroemde personen kent) kunnen het gedrag van de betrokkene verder beïnvloeden.
DDe episode kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals een drug, medicatie of een andere behandeling) of aan een somatische aandoening.
NB Een volledige manische episode die zich voordoet tijdens een antidepressieve behandeling (bijvoorbeeld met medicatie of elektroconvulsietherapie) maar die ook, nadat de fysiologische effecten van deze behandeling zijn uitgewerkt, volledig aan de criteria voldoet, levert voldoende bewijs voor de classificatie van een manische episode en daarmee voor de bipolaire-I-stoornis.
Dit criterium vereist dat de manie niet wordt veroorzaakt door een middel (bijvoorbeeld een drug, medicijn of een andere behandeling). Veel (genees) middelen (bijvoorbeeld stimulantia en corticosteroïden) kunnen manische symptomen veroorzaken en moeten daarom worden uitgesloten. Nieuw in de DSM-5 is de toevoeging dat er bij een manie die voortvloeit uit een antidepressieve behandeling (bijvoorbeeld met medicijnen of elektroconvulsietherapie) en die ‘nadat de fysiologische effecten van deze behandeling zijn uitgewerkt, volledig aan de criteria voldoet’, voldoende bewijs is voor de classificatie manische episode en daarmee voor de bipolaire-I-stoornis. Daarentegen mochten in de DSM-IV ‘maniforme episodes die onmiskenbaar veroorzaakt zijn door een somatische anti-depressieve behandeling’ niet meetellen voor de classificatie bipolaire-I-stoornis.
NB Criteria A–D wijzen gezamenlijk op een manische episode. Voor de classificatie bipolaire-I-stoornis is minstens één manische episode op enig moment in het leven vereist.
Hypomanische episode
AEen duidelijk herkenbare periode met een abnormaal en persisterend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, en een abnormaal en persisterend verhoogde activiteit of energie, gedurende minstens vier achtereenvolgende dagen en het grootste deel van de dag, bijna elke dag aanwezig.
BTijdens de periode van de verhoogde stemming en de toegenomen energie en activiteit zijn drie (of meer) van de volgende symptomen (vier indien de stemming alleen prikkelbaar is) persisterend en in significante mate aanwezig en wijken deze opvallend af van het normale gedrag:
1Opgeblazen gevoel van eigenwaarde, of grandiositeit.
2Verminderde slaapbehoefte (bijvoorbeeld: voelt zich uitgerust na slechts drie uur slaap).
3Spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang.
4Gedachtevlucht of de subjectieve beleving dat de gedachten gejaagd zijn.
5Verhoogde afleidbaarheid (dat wil zeggen: de aandacht wordt te gemakkelijk getrokken door onbelangrijke of niet ter zake doende externe prikkels), volgens de betrokkene zelf, of door anderen waargenomen.
6Toename van doelgerichte activiteit (ofwel sociaal, op het werk of op school, ofwel seksueel) of psychomotorische agitatie.
7Zich excessief bezighouden met activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen (bijvoorbeeld ongeremde koopwoede, seksuele onbezonnenheid, of onbezonnen zakelijke investeringen).
CDe episode gaat gepaard met een onmiskenbare verandering in het functioneren die niet kenmerkend is voor de betrokkene wanneer deze symptoomvrij is.
DDe verhoogde stemming en veranderingen in het functioneren kunnen door anderen worden waargenomen.
EDe episode is niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren te veroorzaken of opname in een ziekenhuis noodzakelijk te maken. Als er psychotische kenmerken aanwezig zijn, is de episode per definitie manisch.
FDe episode kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals een drug, medicatie of een andere behandeling) of aan een somatische aandoening.
NB Een volledig hypomanische episode die zich voordoet tijdens een antidepressieve behandeling (bijvoorbeeld met medicatie of elektroconvulsietherapie) maar die ook nadat de fysiologische effecten van deze behandeling zijn uitgewerkt volledig aan de criteria voldoet, levert voldoende bewijs voor de classificatie hypomanische episode. Voorzichtigheid is hierbij echter geboden omdat de aanwezigheid van één of twee symptomen (vooral verhoogde prikkelbaarheid, opvliegendheid of agitatie na het gebruik van antidepressiva) niet voldoende is om de classificatie hypomanische episode toe te kennen, en evenmin een indicatie is voor een bipolaire vatbaarheid.
NB Criteria A–F wijzen gezamenlijk op een hypomanische episode. Hypomanische episoden komen bij een bipolaire-I-stoornis veelvuldig voor maar zijn voor de classificatie bipolaire-I-stoornis niet vereist.
Depressieve episode
AVijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijken af van het eerdere functioneren; minstens één van de symptomen is ofwel (1) een verlaagde stemming, ofwel (2) verlies van interesse of plezier.
NB Hierbij geen symptomen meetellen die duidelijk zijn toe te schrijven aan een somatische aandoening.
1Verlaagde stemming, gedurende het grootste deel van de dag en bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen (bijvoorbeeld: zich verdrietig, leeg of hopeloos voelen), ofwel uit observatie door anderen (bijvoorbeeld: heeft tranen in de ogen). (NB Bij kinderen en adolescenten kan de stemming prikkelbaar zijn.)
2Duidelijk verminderd(e) interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten, gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit een subjectieve beschrijving of observatie door anderen).
3Significant gewichtsverlies zonder dat dieet wordt gehouden, of een gewichtstoename (bijvoorbeeld meer dan 5% van het lichaamsgewicht binnen één maand), of bijna elke dag een afgenomen of toegenomen eetlust. (NB Bij kinderen moet gedacht worden aan het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename.)
4Insomnia of hypersomnia, bijna elke dag.
5Psychomotorische agitatie of vertraging, bijna elke dag (waarneembaar door anderen, en niet alleen subjectieve gevoelens van rusteloosheid of geremd worden).
6Vermoeidheid of verlies van energie, bijna elke dag.
7Gevoelens van waardeloosheid of excessieve of onterechte schuldgevoelens (die het karakter van een waan kunnen hebben), bijna elke dag (niet alleen zelfverwijt of schuldgevoel over het ziek zijn).
8Verminderd vermogen tot nadenken of concentreren, of besluiteloosheid, bijna elke dag (ofwel subjectief beschreven ofwel geobserveerd door anderen).
9Recidiverende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees om dood te gaan), recidiverende suïcidegedachten zonder een specifiek plan, of een specifiek plan om suïcide te plegen, of een suïcidepoging.
Volgens criterium A moeten er vijf of meer van de negen depressieve symptomen aanwezig zijn voordat een depressieve episode mag worden vastgesteld, en minstens één van deze symptomen is criterium A1 (sombere stemming) of criterium A2 (verlies van interesse of plezier). Deze lijst is ongewijzigd gebleven sinds de DSM-III-R en bevat de klassieke depressieve symptomen die al eeuwen worden erkend. Hoewel individuele symptomen vaak in de algemene bevolking voorkomen, vormen ze, door het feit dat ze geclusterd gedurende minimaal twee weken voorkomen en een syndroom vormen, een aparte classificatie. Het is belangrijk dat clinici in acht nemen dat elk symptoom zich gedurende twee weken moet voordoen voordat het als ‘aanwezig’ kan worden meegeteld. Sommige symptomen die voor het begin van de episode aanwezig waren, tellen alleen mee wanneer ze gedurende de episode aanmerkelijk verslechterd zijn. Sommige betrokkenen hebben bijvoorbeeld chronische insomnia die niet meetelt, tenzij deze in het kader van de depressieve episode verergert.
De belangrijkste symptomen zijn sombere stemming (criterium A1) en verlies van interesse of plezier (criterium A2), en één van de twee is vereist. Sommige depressieve mensen verliezen het vermogen om hun emoties te verwoorden (alexithymie) of om te voelen dat ze depressief zijn; anderen hebben door culturele of andere redenen moeite om te erkennen dat ze een sombere stemming hebben. In bijna alle gevallen zal de betrokkene het verlies van interesse of plezier wel herkennen. Criterium A8 kan lastig zijn, omdat veel stoornissen een slechte concentratie kunnen veroorzaken. Veel mensen met een lichte of vroege vorm van dementie zullen geheugenstoornissen en concentratieproblemen melden. Bij mensen met een depressieve episode is de belangrijkste oorzaak van deze symptomen echter depressiviteit en niet dementie.
Suïcidale gedachten of suïcidaal gedrag (criterium A9) is het zorgwekkendste van de depressieve symptomen, en zodra dit wordt vastgesteld dient de arts uitgebreid in te gaan op dit symptoom om de mate van suïcidaliteit van de betrokkene en de urgentie van een medische interventie te bepalen.
Clinici moeten er rekening mee houden dat er een interval van minstens twee maanden moet zijn waarin niet aan de criteria voor een depressieve episode wordt voldaan, voordat ze twee depressieve episoden mogen beschouwen als afzonderlijke en onafhankelijke episoden.
BDe symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.
CDe episode kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel of aan een somatische aandoening.
NB Criteria A–C wijzen gezamenlijk op een depressieve episode. Depressieve episoden komen bij een bipolaire-I-stoornis veelvuldig voor, maar zijn voor de classificatie bipolaire-I-stoornis niet vereist.
NB Bij een aanzienlijk verlies (bijvoorbeeld door een overlijden, financiële ondergang, verliezen door een natuurramp, een ernstige somatische aandoening of beperking) kunnen zich reacties voordoen zoals gevoelens van intens verdriet, rumineren over het verlies, insomnia, verminderde eetlust en gewichtsverlies, zoals vermeld in criterium A, die kunnen lijken op een depressieve episode. Hoewel deze symptomen begrijpelijk kunnen zijn of passend bij het verlies, dient de aanwezigheid van een depressieve episode, naast de normale reactie op een aanzienlijk verlies, ook zorgvuldig te worden overwogen. Deze afweging vereist onvermijdelijk een klinisch oordeel dat is gebaseerd op de anamnese van de betrokkene en de culturele normen voor de uiting van psychisch lijden bij verlies.Bij het onderscheid tussen rouw en een depressieve episode is het zinvol te overwegen dat het gevoel dat bij rouw op de voorgrond staat, een gevoel van leegheid en verlies is, terwijl bij een depressieve episode een aanhoudende verlaagde stemming en zich niet kunnen voorstellen ooit weer blijdschap of plezier te ervaren op de voorgrond staat. De somberheid bij rouw neemt naar verwachting na enkele dagen tot weken in intensiteit af en steekt bij vlagen op, in ‘golven van verdriet’. Deze golven gaan doorgaans gepaard met gedachten over of herinneringen aan de overledene. De verlaagde stemming van een depressieve episode is meer aanhoudend en niet gebonden aan specifieke gedachten of een bepaalde gepreoccupeerdheid. Het verdriet horende bij rouw kan gepaard gaan met positieve emoties en humor die niet kenmerkend zijn voor het allesdoordringende verdrietige en ellendige gevoel dat typerend is voor een depressieve episode. De gedachteinhoud die samengaat met rouw, kent doorgaans eerder een preoccupatie met gedachten en herinneringen aan de overledene dan de zelfbekritiserende of pessimistische ruminaties die zich bij een depressieve episode voordoen. Bij rouw blijft het gevoel van eigenwaarde doorgaans intact, terwijl een depressieve episode gewoonlijk gepaard gaat met gevoelens van waardeloosheid en zelfhaat. Als er sprake is van zelfminachting bij rouw, betreft het doorgaans een gevoel van falen ten opzichte van de overledene (bijvoorbeeld niet vaak genoeg op bezoek zijn geweest, niet hebben gezegd hoeveel deze voor de betrokkene heeft betekend). Als een nabestaande over de dood en doodgaan nadenkt, zijn deze gedachten meestal gericht op de overledene en gaan ze mogelijk over het ‘verenigd worden’ met de overledene, terwijl bij een depressieve episode de gedachten zich toespitsen op het beëindigen van het eigen leven omdat de betrokkene zich waardeloos en het leven onwaardig voelt, of niet in staat is met de last van de depressiviteit om te gaan.
Bipolaire-I-stoornis
AEr is minstens voldaan aan de criteria voor één manische episode (zie ‘Manische episode’, criteria A–D).
BMinstens één manische episode kan niet beter worden verklaard door een schizoaffectieve stoornis en is niet gesuperponeerd op schizofrenie, een schizofreniforme stoornis, een waanstoornis, of een andere gespecificeerde of ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis.
Procedures voor codering en registratie De classificatiecode voor de bipolaire-I-stoornis is gebaseerd op de kenmerken van de actuele of meest recente episode en de mate van ernst, de aanwezigheid van psychotische kenmerken en of er sprake is van remissie. De actuele ernst en psychotische kenmerken worden alleen aangeduid als op dat moment volledig wordt voldaan aan de criteria voor een manische of depressieve episode. De specificaties voor remissie worden alleen gebruikt als de actuele episode niet volledig voldoet aan de criteria voor een manische, hypomanische of depressieve episode. De codes luiden als volgt (zie de tabel):
* De specificaties voor ernst, psychotische kenmerken en remissie zijn niet van toepassing; de code is altijd F31.0.
** De specificaties voor ernst, psychotische kenmerken en remissie zijn niet van toepassing. De code is altijd F31.9.
*** Indien psychotische kenmerken aanwezig zijn, coderen met de specificatie ‘met psychotische kenmerken’, ongeacht de ernst van de episode.
Bij de registratie van de stoornis dienen de termen in de volgende volgorde te worden vermeld: bipolaire-I-stoornis, type van de actuele episode (of de meest recente episode indien de bipolaire-I-stoornis gedeeltelijk of volledig in remissie is), specificaties voor ernst, psychotische kenmerken en/of remissie, gevolgd door alle hierna genoemde ongecodeerde specificaties die van toepassing zijn op de actuele episode (of de meest recente episode indien de bipolaire-I-stoornis gedeeltelijk of volledig in remissie is). NB De specificaties ‘met rapid cycling’ en ‘met seizoensgebonden patroon’ beschrijven het patroon van de episoden.
→Specificeer indien:
Met angstige spanning
Met gemengde kenmerken
Met rapid cycling
Met melancholische kenmerken
Met atypische kenmerken
Met stemmingscongruente psychotische kenmerken (alleen van toepassing op patroon van manische en/of depressieve episode)
Met stemmingsincongruente psychotische kenmerken (alleen van toepassing op patroon van manische en/of depressieve episode)
Met katatonie; Coderingsaanwijzing Gebruik de aanvullende code F06.1.
Met begin peri partum
Met seizoensgebonden patroon
In de DSM-5 is bij manische, hypomanische en depressieve episoden de DSM-IV-classificatie ‘bipolaire-I-stoornis, laatste episode gemengd’ vervangen door de specificatie ‘met gemengde kenmerken’. De criteria werden vaak als verwarrend beschouwd, waardoor mensen met depressieve symptomen wellicht over het hoofd zijn gezien en hun symptomen niet werden herkend. Omdat een aanzienlijk deel van de mensen met een (hypo)manische episode ook depressieve symptomen rapporteren, maar onvoldoende in aantal om aan de DSM-IV-definitie voor een gemengde episode te voldoen, werd het belang van deze symptomen niet op-gemerkt of werden ze volledig genegeerd. Hetzelfde gold voor manische symptomen bij mensen van wie de overige symptomen voldeden aan de criteria voor een depressieve episode. Het is belangrijk om de aanwezigheid van gemengde symptomen te herkennen, want dit is in verband gebracht met het beloop (eerder optreden), een groter aantal episoden, en een grotere kans op alcoholmisbruik, suïcidepogingen, rapid cycling, en meer kans dat er op enig moment in het leven een bipolaire-stemmingsstoornis wordt vastgesteld.
