De classificatie als risico
Afgezien van de balans tussen psychosociale voordelen en risico’s van het toekennen van een classificatie, leiden de meeste classificaties of diagnoses tot een behandelplan waarin de mogelijke gunstige effecten en risico’s aan bod komen. Het zicht op alle gunstige effecten en risico’s van het diagnostisch proces wordt nog meer vertroebeld doordat het proces van de psychiatrische diagnostiek in de realiteit nu eenmaal nooit volledig precies kan zijn. Zelfs bij de beste clinici met de beste opleiding en de beste bedoelingen kan de diagnostische conclusie niet honderd procent accuraat zijn. Zoals is samengevat in tabel 1-1, moet bij de afweging van de balans tussen gunstige effecten en risico’s die samenhangen met het krijgen van een psychiatrische classificatie (en de eventuele behandeling) rekening worden gehouden met de vraag of de classificatie accuraat (terecht-positief en terecht-negatief) of inaccuraat (fout-negatief en fout-positief) is.
Terecht-positieve classificaties
Veel mensen die voor psychiatrische diagnostiek bij een professionele ggz-hulpverlener komen, hebben een DSM-5-stoornis en zullen van de clinicus een classificatie toegekend krijgen die het probleem waarmee zij kampen accuraat weergeeft. De meeste lezers zullen deze groep voor ogen hebben gehad toen we het hadden over gunstige effecten en risico’s die bij een psychiatrische classificatie horen. Deze patiënten hebben waarschijnlijk het meest profijt van de groeiende hoeveelheid kennis en onderzoek op het gebied van effectieve behandelstrategieën voor het probleem dat zij ervaren. Hiervoor zijn minstens twee redenen aan te wijzen:
1Deze patiënten hebben meer overeenkomsten met mensen die in klinische trials op het gebied van de betreffende stoornis worden onderzocht dan mensen die niet dezelfde stoornis hebben.
2Clinici die deze patiënten in behandeling hebben, zijn mogelijk effectiever wanneer zij zich voor de behandeling baseren op hun eigen klinische ervaring op basis van wat voor andere patiënten met dezelfde stoornis heeft gewerkt.
Een patiënt heeft meer aan een clinicus die een zeer effectieve methode heeft ontwikkeld waarmee patiënten met een bipolaire-I-stoornis hun medicatie blijven slikken wanneer de classificatie bipolaire-I-stoornis terecht aan hem of haar is toegekend, dan een patiënt met een depressieve stoornis die ten onrechte de classificatie bipolaire-I-stoornis heeft gekregen.
Fout-positieve classificaties Patiënten die een onjuiste classificatie toegekend hebben gekregen van een stoornis die zij niet hebben, dragen de last van dit hypothetische label zonder dat zij kunnen profiteren van de voordelen van een evidence-based behandelplan dat is gebaseerd op de eerdere ervaringen van de clinicus en van onderzoek dat is gericht op een populatie met vergelijkbare klachten en verschijnselen. De fout is vooral ongelukkig als de classificatie inhoudt dat iemand levenslang medicatie zou moeten slikken met significante metabole, cognitieve of andere ernstige bijwerkingen. In sommige gevallen is de diagnostische fout niet te wijten aan de clinicus. Denk bijvoorbeeld aan een adolescent die een eenmalige manische episode krijgt na het innemen van de psychostimulantia van een vriend, die deze vanwege de aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis slikt. De clinicus heeft een flinke diagnostische dobber aan deze situatie als er genoeg tijd tussen de episode en de toxicologische test zit en de patiënt ontkent middelen te hebben gebruikt, omdat hij bang is te worden gestraft als zijn ouders erachter komen dat hij de medicatie van zijn vriend heeft geslikt. Zelfs de voorzichtigste en meest ervaren clinicus zal bij een voorgeschiedenis met een eenmalige manische episode denken aan een bipolaire-stemmingsstoornis.
TABEL 1-1
Samenvatting van afwegingen waarmee rekening moet worden gehouden bij het toekennen van een psychiatrische classificatie
| Heeft de classificatie wel gekregen |
| Heeft de stoornis wel | Heeft de stoornis niet |
Terecht-positieve gevallen: AHeeft zeer waarschijnlijk profijt van onderzoeks- en klinische ervaring op het gebied van de stoornis. BKrijgt waarschijnlijk last van kenmerkende bijwerkingen en financiële kosten van de behandeling, en daarnaast van de psychosociale effecten van het label van de classificatie. | Fout-positieve gevallen: AHeeft waarschijnlijk minder baat bij onderzoeks- en klinische ervaring op het gebied van de stoornis. BKrijgt waarschijnlijk last van kenmerkende bijwerkingen en financiële kosten van de behandeling, en daarnaast van de psychosociale effecten van het label van de classificatie. Dit effect is schadelijker wanneer de bijwerkingen of financiële gevolgen van de behandeling groot zijn, evenals de psychosociale effecten van het classificatielabel. |
| Heeft de classificatie niet gekregen |
Heeft de stoornis wel | Heeft de stoornis niet |
Fout-negatieve gevallen: AGevolgen van een vertraagd begin met de behandeling. BKenmerkende bijwerkingen en financiële kosten van de behandeling blijven betrokkene mogelijk bespaard, en ook die van de psychosociale effecten van het label van de classificatie. Schadelijker wanneer de ziekte-ernst hoog is en wanneer de kosten-batenverhouding van de behandeling hoog is. | Terecht-negatieve gevallen: AGevolgen en kosten van onnodige behandeling blijven betrokkene bespaard. BPsychosociale effecten van het label blijven betrokkene bespaard. |
In veel gevallen kan een foutieve classificatie worden vermeden door de geëigende onderzoeken en inzicht in de classificatiecriteria. Denk bijvoorbeeld aan het geval van een jonge vrouw met een eerder doorgemaakte manische episode, die ter behandeling van een depressieve episode twee keer een antidepressivum slikt. Een onterecht toegekende classificatie bipolaire-stemmingsstoornis kan in dit geval leiden tot significante en onnodige blootstelling aan de nare bijwerkingen van stemmingsstabilisatoren en/of atypische antipsychotica, nog los van de psychosociale belasting die met de verkeerde classificatie gepaard gaat — en in vergelijkbare gevallen is dat ook echt gebeurd.
De kans om onterecht een psychiatrische classificatie te krijgen neemt mogelijk bij elke DSM-versie toe, doordat er steeds meer officieel geclassificeerde stoornissen zijn. In de oorspronkelijke DSM, die in het midden van de twintigste eeuw werd gepubliceerd, stonden zes stoornissen, en in de DSM-5 zijn dat er 157. De steeds weer nieuwe edities van de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) vormen wat dat betreft een nog groter probleem, gezien het feit dat het aantal codes in de ICD-10 inmiddels 16.000 bedraagt. Clinici die in hun opleiding zijn getraind om vooral geen diagnoses te missen (die dus zijn gericht op het voorkomen van fout-negatieve classificaties) zijn zich mogelijk minder bewust van de potentiële schade die met een fout-positieve classificatie gepaard gaat. Desondanks zullen in het onvolmaakte proces van de psychiatrische diagnostiek ook weleens stoornissen worden gemist die wel hadden moeten worden gevonden.
Fout-negatieve classificaties
Het niet toekennen van een classificatie die wel had moeten worden toegekend, kan eveneens tot onbedoelde en onnodige schade leiden. Iemand die hulp zoekt voor een onderliggende psychiatrische ziekte die niet door een clinicus wordt herkend, zal waarschijnlijk geen optimale behandeling krijgen — een behandeling die in sommige gevallen levensreddend kan zijn. Dit risico is het duidelijkst en pijnlijkst zichtbaar in de meest uitzonderlijke gevallen. Een aan een middel gerelateerde stoornis die leidt tot roekeloos rijgedrag waarbij iemand om het leven komt, had door tijdige diagnostiek en behandeling voorkomen kunnen worden. Een goed behandelbare depressieve stoornis met post-partumbegin die als een lichte aanpassingsstoornis wordt opgevat, kan een nadelig effect hebben op de moeder-kindinteractie, wat op latere leeftijd samengaat met een verhoogde psychische ziektelast en een jarenlange verminderde kwaliteit van leven voor de pasgeborene.
Een ander voorbeeld bestaat uit patiënten die zich melden met tijdelijke klachten van angst, stress of verlies, die te maken hebben met hun omstandigheden en geen reden zijn voor het toekennen van een psychiatrische stoornis. Voor deze mensen bestaat het grootste diagnostische geschenk uit de geruststelling dat hun ervaringen geen aanwijzing vormen voor een psychische stoornis, en dat de clinicus daarnaast gepaste ondersteuning en hulp biedt wanneer dit gerechtvaardigd en gewenst is.
Terecht-negatieve classificaties
Hoewel sommige mensen wanneer zij psychiatrische diagnostiek aanvragen de voordelen moeten missen van de classificatie die zij hoopten te krijgen, zullen de meeste mensen toch blij zijn om te horen dat zij geen ernstige psychische stoornis hebben. Het nieuws dat de ervaren klachten niet op een DSM-stoornis wijzen, zoals zij vreesden, kan een geruststelling zijn, bijvoorbeeld voor mensen die rouwen, of voor mensen die weliswaar moeilijke, maar ook heel ‘normale’ menselijke ervaringen hebben. Voor een kleine groep mensen betekent geen classificatie toegekend krijgen dat zij geen vergoeding van de verzekering krijgen voor de gewenste hulp of in hun ogen niet de erkenning krijgen die een klinische verklaring voor hun werkelijk gevoelde lijden kan bieden. Een veteraan die tijdens een gewapend conflict een significant trauma heeft opgelopen, maar niet voldoet aan de criteria voor de posttraumatische-stressstoornis, zou bijvoorbeeld de op zichzelf correcte diagnostische boodschap kunnen opvatten als een ontkenning van zijn lijden in vergelijking met dat van anderen die wel een posttraumatische-stressstoornis hebben. Toch zal voor het merendeel van de patiënten het feit dat er geen sprake is van een ernstige psychische stoornis een welkome boodschap zijn.
In vrijwel alle omstandigheden zal een correcte (terecht-positieve of terecht-negatieve) classificatie een betere kosten-batenverhouding opleveren dan een foutieve (fout-positieve of fout-negatieve) classificatie. Bij een correcte classificatie is de klinische kosten-batenverhouding maximaal, ondanks de mogelijke juridische, economische, sociale en andere complicerende variabelen.
