De classificatie als hypothese
Clinici kunnen met de DSM-5-classificatiecriteria hypotheses vormen over de psychische problemen van hun patiënten, die overeenkomen met die van andere patiënten met vergelijkbare symptoomclusters en symptoompatronen. Als de hypothese gegrond is, kan de clinicus zich bij het verdere onderzoek van de patiënt en de besluitvorming over de behandeling baseren op de kennis die is gebaseerd op de verzamelde klinische informatie van alle patiënten met dezelfde stoornis.
Wanneer clinici in het klinische onderzoeksproces systematisch redeneren, gebruiken zij klinische gegevens om diagnostische hypotheses te formuleren en te toetsen. In de vroegere opvatting over diagnostisch redeneren kwam men tot een klinische diagnose door hypotheses te toetsen, waarbij vroeg in het proces een beperkt aantal hypotheses werd geformuleerd, naar aanleiding waarvan verdere gegevens werden verzameld (Elstein et al. 1978). Onderwijsmethodes in de gezondheidszorg leggen vaak de nadruk op dit proces, en clinici wordt geleerd om gebruik te maken van de klinische gegevens die aanvankelijk beschikbaar zijn en op grond daarvan een zogenoemde differentiële diagnostiek te formuleren — een korte lijst met plausibele diagnostische hypotheses. Clinici leren deze differentiële diagnostiek te gebruiken om extra gegevens te verzamelen en om op grond van de groeiende klinische informatie de diagnostische mogelijkheden die meespelen, te reduceren en toe te spitsen. Dit proces is nog preciezer geworden sinds de meer recente toepassing van de evidence-based geneeskunde, waarbij met behulp van besluitvormingstheorie nieuwe gegevens worden gebruikt om de geschatte waarschijnlijkheid van de diagnoses bij te stellen (Elstein & Schwartz 2002).
Bij veelvoorkomende somatische problemen kan deze zorgvuldige toetsing van hypotheses uitgroeien tot het efficiënter herkennen van patronen. Een ervaren clinicus zal het alleen nodig vinden om op deze deductieve redeneerwijze van hypothesetoetsen over te gaan wanneer hij of zij te maken krijgt met zeer complexe gevallen (Elstein & Schwartz 2002; Moayyeri et al. 2011). Deskundige clinici in de psychiatrie zullen in de loop der tijd ongetwijfeld bedrevener worden in het herkennen van op de DSM-5 gebaseerde patronen, maar het zorgvuldig toetsen van hypotheses tijdens het psychiatrisch diagnostisch onderzoek heeft zelfs voor ervaren clinici nut. De DSM-5-criteria zijn vrijwel geheel op latente (niet-observeerbare) variabelen gebaseerd. Dat onvermijdelijk van latente variabelen moet worden uitgegaan, vermindert de betrouwbaarheid en validiteit van elk diagnostisch proces en is een vloek voor de huidige klinische psychiatrische praktijk. ‘Weten is de vijand van leren’ en voor de psychiatrische diagnostiek geldt dit adagium misschien nog meer dan voor andere medische vakgebieden. Als we te veel vertrouwen op het herkennen van patronen om tot een efficiënte classificatie te komen, gaan we voorbij aan de mogelijkheid om een alternatieve en accuratere verklaring voor het probleem van de patiënt te vinden.
Stel je bijvoorbeeld een 30-jarige vrouw voor die in de afgelopen twee maanden een sombere stemming, concentratieproblemen, gewichtstoename en psychomotorische vertraging heeft vertoond. Dit patroon ‘ziet eruit’ als een depressieve episode en die classificatie kan uiteindelijk ook blijken te kloppen. Als de clinicus echter niet verder kijkt, kan het zijn dat hij of zij over het hoofd ziet dat de symptomen van de patiënte zijn te wijten aan een onderliggende en corrigeerbare schildklieraandoening. De juiste diagnose zou makkelijk kunnen worden ontdekt door zorgvuldig deductief redeneren om daarmee een beperkt aantal plausibele diagnoses te beoordelen. Dit voorbeeld wijst nog eens op het belang van een professioneel oordeel bij het gebruik van de DSM-5-criteria. Het classificatiesysteem van de DSM-5, dat onvermijdelijk is gericht op patronen in observaties, bevindingen en symptomen, en niet op causale verklaringen, kan bij onzorgvuldig gebruik leiden tot oppervlakkige, voorbarige en onjuiste diagnostische conclusies. Clinici kunnen alleen voldoen aan de professionele verantwoordelijkheid ten opzichte van hun patiënten als zij plausibele alternatieve classificaties in overweging nemen en diagnostische hypotheses grondig toetsen ten opzichte van de beschikbare gegevens, zelfs in gevallen die ogenschijnlijk duidelijk en simpel zijn.
VOORBEELDCASUS
Belang van het aanscherpen van de diagnostische hypothese
Ingrid Egers, 27 jaar, is na een militaire uitzending naar Mali in afwachting van eervol ontslag, wanneer haar collega’s opmerken dat ze een steeds bangere indruk maakt; ook zegt ze dat ze stemmen in haar hoofd hoort, die haar zeggen dat de wereld in 2020 zal worden vernietigd. Met toestemming van Ingrid gaat de psychiater die het onderzoek uitvoert in gesprek met een van haar naaste collega’s, die vertelt dat Ingrid zichzelf al maanden niet meer goed verzorgt. Ingrid zegt dat ze zich somber voelt. De psychiater krijgt ook te horen dat Ingrid in die periode slechter is gaan functioneren in haar militaire functie en dat haar commandant had aanbevolen dat zij door een psychiater zou worden onderzocht, vanwege een mogelijke depressie.
Bij onderzoek bevestigt Ingrid dat ze ervan overtuigd is dat de wereld gauw zal vergaan en ook vertelt zij dat ze meermaals een duidelijk hoorbare stem heeft gehoord die deze informatie heeft herhaald. Zij heeft een oom aan moederskant met schizofrenie en haar moeder heeft een bipolaire-I-stoornis. Het toxicologisch onderzoek is positief voor tetrahydrocannabinol (THC). De onderzoekend psychiater laat Ingrid weten dat zij haar een voorlopige classificatie schizofrenie toekent.
Ter overweging
► Als je over deze casus nadenkt, wat vind je dan van de voorlopige classificatie schizofrenie die de psychiater aan Ingrid heeft gegeven?
► Had de psychiater een voorlopige classificatie moeten toekennen?
► Had de psychiater deze informatie al op dat moment met Ingrid moeten delen?
► Zal deze diagnostische hypothese veel impact hebben op de toekomstige situatie van Ingrid, zoals klinische zorg, militaire status, dienstverband, familie en haar persoonlijke leven?
► Op welke klinische gegevens kan de voorlopige classificatie worden gestaafd?
► Welke gunstige effecten gaan met deze diagnostische hypothese gepaard en hoe belastend is deze?
De tijd die is geïnvesteerd in het aanscherpen van een diagnostische hypothese, betaalt zich weer uit in het proces van formuleren, implementeren en evalueren van het behandelplan. Een accurate psychiatrische diagnose opent de deur naar een groeiende hoeveelheid evidence-based behandelingen en de adaptieve behandelalgoritmen die langzaam in opkomst zijn (Lavori & Dawson 2008), waarmee clinici hun behandeling zullen kunnen afstemmen op het klinische beeld en de aanvankelijke behandelrespons van hun individuele patiënten. Hypothetische classificaties zijn daarnaast nuttig om de geobserveerde behandelrespons te vergelijken met de verwachte behandelrespons die in de literatuur wordt besproken op basis van andere patiënten met dezelfde stoornis. Deze vergelijking kan ook weer nieuwe gegevens opleveren waarmee clinici dit dynamische proces van formuleren van diagnostische hypotheses weer verder kunnen verfijnen. Op diverse momenten tijdens het verloop van de klinische zorg, kan het openlijk bespreken van de diagnostische werkhypothese met de patiënt leiden tot een collaboratief, ethisch verantwoord behandelbesluit. Wanneer de clinicus en de patiënt gezamenlijk tot behandelbesluiten komen, verhoogt dit de kans dat het behandelplan met succes kan worden uitgevoerd.
