DSM-5, de functie en betekenis van een classificatie

Er is een anekdote over een man die op een donkere avond op straat zijn autosleutels aan het zoeken is. Hoewel hij zijn sleutels hoogst­waar­schijn­lijk een stuk verderop is verloren, gaat hij op zoek onder de dichtst­bij­zijn­de lantaarnpaal. Op de vraag waarom hij daar kijkt, zegt hij dat hij alleen zoekt waar dat mogelijk is — waar genoeg licht is om iets te kunnen zien. Om te onderscheiden waarop de psychische klachten van een patiënt precies zijn gebaseerd, is het vaak nodig daar te zoeken waar in het gunstigste geval een zwak schijnsel licht te vinden is. Sterker nog, ondanks dat er steeds meer inspanningen worden gedaan om de kloof te dichten tussen neu­ro­we­ten­schap­pe­lij­ke ontdekkingen en de klinische praktijk, zijn er maar weinig bevindingen die enig licht hebben kunnen werpen op de exacte oorzaak van psychiatrische ziektes (Insel 2009). Dit kan voor sommigen ontmoedigend zijn, maar het mysterie van de functies en pathologie van het menselijk brein is een bijzonder soort onontgonnen terrein. De ervaring dat er in de neu­ro­we­ten­schap­pen veel onbeantwoorde vragen zijn, motiveert velen tot het onderzoeken van zaken die voor de mensheid van belang zijn.

Zonder doorslaggevende neu­ro­we­ten­schap­pe­lij­ke bevindingen die iets over de oorzaak van de menselijke gezondheid en ziekte kunnen zeggen, is de DSM-5 aangewezen op beschrijvingen — datgene wat patiënten ervaren en wat zij daarover vertellen (de ‘klachten’), datgene wat clinici en anderen waarnemen (de ‘verschijnselen’) en, in mindere mate, op de bevindingen van la­bo­ra­to­ri­um­tests en beeldvormend onderzoek. De DSM-5, die een descriptieve of ‘fe­no­me­no­lo­gi­sche’ benadering heeft en niet zozeer een oorzakelijke — of etiologische —, is gebaseerd op een combinatie van we­ten­schap­pe­lijk bewijs en de consensus van deskundigen. Gezien het vooruitzicht van nieuwe we­ten­schap­pe­lij­ke inzichten en verdieping van de expertise, wordt de DSM-5 daarom met opzet een ‘werk in uitvoering’ genoemd. De DSM-5 kan het best worden gezien als een op basis van ervaring en bewijs geordend kader, dat duidelijk verder is ontwikkeld dan de eerdere clas­si­fi­ca­tie­sys­te­men, maar dat desondanks, omdat het een ‘levend document’ is, in de loop der tijd zeker nog zal veranderen.

De DSM-5 is een evoluerend en fenomenologisch georiënteerd diagnostisch bouwwerk dat ook buiten de klinische zorg, de ge­zond­heids­we­ten­schap­pen en het ge­zond­heids­zor­gon­der­wijs van belang is. Dit bouwwerk heeft ook heel veel verschillende toepassingen in de rest van de maatschappij en wordt dagelijks gebruikt door docenten, juristen, rechters, beleidsmakers, zie­ken­huis­be­stuur­ders, verzekeraars en algemeen ge­ïn­te­res­seer­den. Iedereen die de DSM-5 gebruikt, doet er goed aan niet te vergeten dat de biomedische wetenschap een menselijke inspanning is en dat de geschiedenis van de medische wetenschappen tal van voorbeelden kent waarin met een stapsgewijze, systematische en op bewijs gebaseerde werkwijze opmerkelijke verbeteringen van de gezondheid zijn bereikt, zelfs in gevallen waarin de onderliggende oorzaak niet bekend was. Net zoals John Snow kon zien dat het nuttig was om geen verontreinigd water te drinken, zodat kon worden voorkomen dat de cholera zich zou verspreiden — en dit nog voordat de bacteriële oorzaak bekend was (Paneth 2004) — kan het gebruik van empirisch verkregen, descriptieve criteria die zijn gebaseerd op een diagnostische benadering, ertoe leiden dat de psychiatrische morbiditeit afneemt — en vaak gebeurt dat ook. Anders dan de oorzaak van de cholera, de bacterie Vibrio cholerae, gaat het bij de oorzaken van psychiatrische morbiditeit om talloze biologische routes en gecompliceerde interacties met de omgeving, die in de komende decennia geleidelijk zullen worden opgehelderd (Frances & Widiger 2012). Ondanks deze complexiteit zijn de klinische en ba­sis­neu­ro­we­ten­schap­pen op dit moment zeer veelbelovend en blijkt dagelijks welke implicaties deze hebben. In afwachting van nieuwe en meer onomstotelijke we­ten­schap­pe­lij­ke antwoorden over de oorzaken en de preventie van psychische ziektes, gebruiken clinici de steeds preciezere en zorgvuldigere descriptieve benadering van de DSM-5, waardoor dit werk in alle settings van toepassing is, of dit nu een klinische, algemene, juridische of on­der­wijs­set­ting betreft.

Voor zowel de clinicus als de patiënt heeft een DSM-5-classificatie vele functies en vele betekenissen. De classificatie kan worden gezien als een hypothese, als manier van communiceren, als bron van leed, als risico en als therapeutisch ‘geschenk’. Al deze aspecten van de classificatie zijn belangrijk en hebben invloed op de be­na­de­rings­wij­ze van de clinicus en de gezondheid van de patiënt.