De classificatie als bron van leed
Toekennen van een classificatie van een stoornis met een slechte prognose, zoals schizofrenie, kan veel leed berokkenen en slechts gedeeltelijk hoop bieden. Algemeen wordt aangenomen dat van de mensen die de classificatie schizofrenie toegekend krijgen, degenen die het best kunnen begrijpen wat deze ziekte inhoudt, het hoogste risico lopen om een depressieve stoornis te krijgen of suïcide te plegen (Crumlish et al. 2005; Kao & Liu 2011). In deze gevallen kan de clinicus zich terecht afvragen of het toekennen van deze classificatie meer kwaad dan goed doet. De lijdensdruk als gevolg van het met ernstige symptomen moeten leven die slechts gedeeltelijk op behandeling reageren, wordt nog verergerd door maatschappelijke stigmatisering. Patiënten met een psychische stoornis kunnen, vanwege de intrinsieke kenmerken van hun ziekte, meer moeite hebben om zinvolle intermenselijke relaties op te bouwen en in stand te houden. Door hoe naar deze ziektes wordt gekeken, kunnen mensen met deze aandoeningen te maken krijgen met discriminatie op het werk, bij het zoeken naar huisvesting en bij het afsluiten van een levens- of ziektekostenverzekering.
Sommige psychiatrische stoornissen dragen tegenwoordig een minder groot stigma dan voorheen, maar uit sommige gegevens blijkt dat patiënten met een psychotische stoornis aan het einde van de twintigste eeuw eerder het stigma gewelddadig en gevaarlijk kregen dan een halve eeuw daarvoor (Phelan et al. 2000). Uit een tot nadenken stemmende kwalitatieve analyse van gesprekken met 46 mensen met een psychiatrische ziekte, valt op te maken dat vrijwel alle mensen met een psychiatrische stoornis zich zorgen maken over stigmatisering (Dinos et al. 2004). Mensen met middelenafhankelijkheid of een psychotische stoornis hebben het vaakst met een stigma te maken, zoals treffend wordt verwoord door een vrouw uit de Caraïben die aan schizofrenie lijdt: ‘Schizofrenie is de ergst mogelijke diagnose want uit de krant en van tv weet ik dat er echt zwaar gestoorde schizofrene mensen zijn; ze zijn een gevaar voor de maatschappij en hebben zichzelf niet onder controle. En ik viel dus ook ineens onder die categorie’ (Dinos et al. 2004, p. 177). In het gesprek met mensen met een psychiatrische stoornis moet de clinicus dus rekening houden met de lijdensdruk waarmee het leven met een aandoening gepaard gaat, maar ook met de psychosociale invloed van hoe naar die aandoening wordt gekeken.
In de meeste klinische contacten gaat het toekennen van een classificatie zowel met aanzienlijke positieve effecten als met schadelijke gevolgen gepaard. Diagnostische besluitvorming is noodzakelijk om een behandelplan te kunnen formuleren en begrip en inzicht te kunnen kweken bij de patiënt, die moet leren schipperen met de ervaring van zijn of haar ziekte en het zorgsysteem. De familie en maatschappelijke belanghebbenden (bijvoorbeeld werkgevers en verzekeraars) kunnen erbij betrokken raken; dit geeft vaak aanleiding tot zorgen en kan de patiënt mogelijk nog meer leed berokkenen. In veel gevallen zijn het inzicht, de erkenning en de hoop die een classificatie kunnen bieden ware geschenken voor de patiënt. Tegenover deze gunstige effecten staan echter de reële risico’s van maatschappelijke stigmatisering en van verlies van gevoel van eigenwaarde en vertrouwen in het eigen kunnen (Corrigan & Watson 2002). Patiënten kunnen er veel baat bij hebben wanneer de clinicus bereid is om de gunstige effecten en risico’s van het toekennen van een classificatie zorgvuldig tegen elkaar af te wegen; dit is een balans die per stoornis en per patiënt binnen die stoornis anders kan uitvallen.
VOORBEELDCASUS
Stoornisgerelateerd stigma
Matthew zat in zijn laatste middelbareschooljaar toen zijn vriendin na twee jaar de relatie verbrak. Hij was er kapot van. Zijn ouders maakten zich zorgen over hem omdat hij ‘nerveus’ en ‘overstuur’ was, vaak maaltijden oversloeg en in het weekend het merendeel van de dag op zijn kamer bleef, en dat twee weken achtereen. Zijn slaappatroon en energieniveau waren niet veranderd. Zijn ouders zijn met hem naar een arts gegaan waar Matthew de classificatie depressieve stoornis kreeg en antidepressiva kreeg voorgeschreven. Hij heeft deze medicijnen ongeveer zes weken geslikt.
Zeven jaar later vult Matthew een formulier voor een medische keuring in omdat hij bij een grote luchtvaartmaatschappij als piloot wil gaan werken. Op de vraag naar zijn psychische gezondheid vult hij eerlijk in dat in het verleden bij hem een depressieve stoornis is vastgesteld. Hij vermeldt daarbij naar waarheid dat hij deze symptomen nooit eerder en ook nooit daarna heeft ervaren, afgezien van die ene episode in het laatste jaar van zijn middelbare school. Het sollicitatiegesprek verloopt heel goed, maar hij krijgt de baan niet. De functionaris van de luchtvaartmaatschappij die hem daarvan op de hoogte brengt, zegt alleen dat er heel veel hoog gekwalificeerde sollicitanten waren en dat het een moeilijke beslissing was geweest, maar dat de keuze uiteindelijk op een andere kandidaat is gevallen, die het geschiktst is voor de functie. Matthew vraagt zich af of zijn eerdere classificatie misschien van invloed is geweest op zijn kansen om deze zeer gewilde baan te bemachtigen.
Ter overweging
► Heeft Matthews arts hem een slechte dienst bewezen door hem de classificatie depressieve stoornis toe te kennen?
► Hoe zeker ben je ervan dat de classificatie die Matthew destijds kreeg, klopt?
► Hoe waarschijnlijk is het dat Matthews kansen op gewilde functies waarvoor een medische keuring noodzakelijk is, door zijn eerdere classificatie nadelig worden beïnvloed?
► Als je iemand in dienst zou nemen om voor je kinderen of je ouders op leeftijd te zorgen, en je zou toegang hebben tot alle psychische gegevens van die persoon, zou je dan, als er verder geen verschillen zijn tussen de kandidaten, je keuze laten beïnvloeden door de classificatie depressieve stoornis?
