Psychiatrische diagnostiek en de DSM-5

Laura Weiss Roberts, Mickey Trockel

Clinici zien patronen. Ze zien patronen in de ervaringen, het gedrag en de lichamelijke symptomen van hun patiënt. Clinici proberen al deze aspecten van het leven van hun patiënt te begrijpen — de aard, de timing en de opeenvolging van gebeurtenissen, symptomen, eigenschappen en gedragingen — en gaandeweg komen zij tot een classificatie en een diagnose.

Een classificatie is een interpretatie of beoordeling, waarover soms meer, soms minder zekerheid bestaat, van hoe het patroon dat in het leven van één patiënt wordt herkend, vergelijkbaar is met patronen die bij anderen binnen de gehele geneeskunde worden gezien. Aan de hand van dit ver­ge­lij­kings­ka­der kan de classificatie een leidraad vormen voor de zoektocht naar andere karakteristieke kenmerken van iemands ziekteproces, een onderliggende oorzaak blootleggen, informatie verschaffen over de te volgen therapeutische behandeling en mogelijk veel prijsgeven over wat de patiënt zelf, en diens dierbaren, in de toekomst kunnen verwachten. Kortom: naar de diagnose. De DSM-5 biedt het huidige ver­ge­lij­kings­ka­der voor de classificatie van psychiatrische stoornissen.

De vijfde volledige versie van de DSM-5, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (in 2014 in vertaling verschenen als Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen — DSM-5), is een leidraad waarmee significante psychische aandoeningen waaraan mensen wereldwijd lijden kunnen worden gekenmerkt. De DSM-5 is in de loop der tijd steeds preciezer en veelomvattender geworden, zoals in hoofdstuk 3, ‘Inzicht in de verschillende manieren van diagnostisch classificeren‘, is te lezen. Deze handleiding geeft weer hoe momenteel wordt gedacht door toonaangevende clinici en wetenschappers in het medisch specialisme psychiatrie en in de klinische psychologie en verwante beroepen in de gezondheidszorg. Wanneer overtuigend bewijs aanwezig is, worden de DSM-5-classificaties ondersteund door bewijs uit de fundamentele en klinische neu­ro­we­ten­schap­pen en de ge­drags­we­ten­schap­pen. Net als bij de diagnostiek van lichamelijke aandoeningen, leunt de diagnostiek van psychische aandoeningen vaak op gegevens die descriptief en subjectief van aard zijn — waarbij soms nauwelijks empirische verificatie mogelijk is en een duidelijke biologische verklaring vaak ontbreekt. (Zie hoofdstuk 3 voor een gedetailleerd overzicht van diagnostische clas­si­fi­ca­tie­sys­te­men en de onderliggende vraagstukken met betrekking tot de validiteit.) Vanwege deze lastige kwesties zijn in de DSM-5 waar mogelijk formele toetsen of meet­in­stru­men­ten toegevoegd om het clas­si­fi­ca­tie­pro­ces consistenter en preciezer te maken. Alle DSM-5-classificaties vormen als geheel een nuttig systeem waarmee zeer diverse verschijnselen in zeer diverse settings kunnen worden gedefinieerd.

Wat misschien nog belangrijker is, is dat de DSM-5 een waardevol kader vormt voor clinici en de hulp die zij hun patiënten bieden, en ook dat hij ge­meen­schap­pe­lij­ke terminologie aandraagt voor verschillende disciplines. De clas­si­fi­ca­tie­cri­te­ria van de DSM zijn bruikbaar om ideeën te genereren en uit te wisselen die het inzicht vergroten in de toestand van de patiënt, wat daaraan ten grondslag ligt en hoe het verdere beloop zou kunnen zijn. Hypotheses over de classificatie kunnen aanleiding geven tot het verzamelen van meer gegevens — bijvoorbeeld ge­de­tail­leer­de­re informatie over de voor­ge­schie­de­nis van de patiënt of nieuwe la­bo­ra­to­ri­um­be­vin­din­gen — die er op hun beurt toe leiden dat sommige ideeën worden verworpen en andere worden ondersteund. Dit steeds weer genereren van hypotheses en empirisch onderzoek is cruciaal voor een goed beredeneerde en zorgvuldig onderbouwde diagnose, de basis voor de therapeutische besluitvorming en voorwaarde voor de beste uitkomst voor de patiënt.

Voor een goede klinische zorg is het van groot belang om tot een nauwkeurige diagnose te komen, maar een diagnose krijgen is voor de patiënt ook een belasting, en het brengt risico’s, maar ook voordelen, met zich mee. De bevoegdheid om een classificatie toe te kennen geeft iemand de ‘macht’ om inzicht en opluchting te brengen, maar de keerzijde is het probleem van labels plakken en mogelijke stigmatisering. Het kan lastig zijn om een balans te vinden tussen aan de ene kant de last van de psychiatrische aandoening willen verlichten, en aan de andere kant ‘primum non nocere’ (geen schade berokkenen), vooral omdat vooroordelen en misvattingen over neu­ro­psy­chi­a­tri­sche en aanverwante aandoeningen alom tegenwoordig zijn. Een uitstekende clinicus is daarom niet alleen te herkennen aan zijn of haar vermogen om een aandoening correct te classificeren. Een uitstekende clinicus bezit het professionele oor­deels­ver­mo­gen om een ziekte met precisie te classificeren, maar houdt ook rekening met hoe deze ziekte wordt ervaren en wat het allemaal binnen het leven van de patiënt betekent wanneer de aandoening ‘een naam krijgt’.

Het professionele oor­deels­ver­mo­gen kan zich verder ontwikkelen door het zorgvuldig bestuderen van de DSM-5-criteria, in combinatie met klinische ervaring en kennis van de relevante toegepaste en ba­sis­we­ten­schap­pen. Deze DSM-5: Studiegids zal zowel voor clinici in opleiding als voor ervaren clinici die levenslang blijven leren, een bijdrage leveren om dit doel te bereiken.