Het hoofdkenmerk van de posttraumatische-stressstoornis (PTSS) is de ontwikkeling van kenmerkende symptomen na blootstelling aan een of meer traumatiserende gebeurtenissen. Het klinische beeld van PTSS varieert. Bij sommigen kunnen angstige herbeleving, emotionele en gedragsmatige symptomen op de voorgrond staan. Bij anderen zijn vooral anhedonie en dysfore gemoedstoestanden en negatieve cognities prominent. Bij sommige anderen staan arousal en reactieve-externaliserende symptomen op de voorgrond, terwijl bij weer een andere groep dissociatieve symptomen op de voorgrond staan. Sommige mensen vertonen combinaties van deze patronen van symptomen. De volgende uiteenzetting van de specifieke criteria voor PTSS verwijst naar specifieke criteria voor volwassenen; de criteria voor kinderen van 6 jaar of jonger kunnen een andere nummering hebben, omdat voor deze leeftijdsgroep criteria van toepassing zijn die enigszins verschillen.
De traumatiserende gebeurtenissen in criterium A betreffen alle op een bepaalde manier feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld, maar zijn verschillend in hoe de betrokkene hieraan is blootgesteld; dit kan zijn als slachtoffer van de traumatiserende gebeurtenis zelf (criterium A1), als persoonlijke getuige van de gebeurtenis die anderen overkwam (criterium A2), door te vernemen dat de gebeurtenis een naast familielid of goede vriend(in) is (zijn) overkomen (criterium A3) of door indirecte blootstelling tijdens beroepsmatige werkzaamheden, in de vorm van blootstelling aan afschuwwekkende details van een gebeurtenis (criterium A4). De stoornis kan vooral ernstig zijn of lang duren wanneer de stressor interpersoonlijk en intentioneel van aard is (zoals marteling, seksueel geweld).
De zelf ervaren psychotraumatische gebeurtenissen in criterium A betreffen onder andere blootstelling aan een oorlogssituatie als strijdende partij of als burger, feitelijke of dreigende geweldpleging waarbij een naderende en realistische dreiging wordt ervaren (zoals lichamelijk geweld, beroving, aanranding, lichamelijke mishandeling in de kindertijd), slachtoffer zijn van ontvoering, slachtoffer zijn van een gijzeling, slachtoffer zijn van een terroristische aanval, marteling, opsluiting als oorlogsgevangene, natuurlijke of door mensen veroorzaakte rampen, en ernstige auto-ongelukken.
Seksueel psychotrauma omvat onder andere, maar beperkt zich niet tot, feitelijk of dreigend seksueel geweld of dwang (zoals gedwongen seksuele penetratie; seksuele penetratie zonder instemming onder invloed van alcohol of drugs; ander ongewenst seksueel contact; en andere seksuele ervaringen zonder aanraking, zoals gedwongen worden om naar pornografie te kijken, blootstelling aan het tonen van genitaliën door een exhibitionist, of het ongewenst onderwerp worden van pornografie door beeldopnames van seksuele aard of het ongewenst verspreiden van deze foto’s of video’s).
Gepest worden kan voldoen aan een ervaring volgens criterium A1 wanneer sprake is van een aannemelijke bedreiging van ernstig letsel of seksueel geweld. Bij kinderen kan het bij seksueel gewelddadige gebeurtenissen ook gaan om seksuele ervaringen zonder lichamelijk geweld of letsel die niet bij het ontwikkelingsstadium passen.
Een levensbedreigende ziekte of slopende somatische aandoening wordt niet noodzakelijkerwijs als een psychotraumatische gebeurtenis beschouwd. Gebeurtenissen die aan dit vereiste voldoen zijn onder andere levensbedreigende fysieke noodsituaties (zoals een acuut hartinfarct of een anafylactische shock) of een bepaalde gebeurtenis tijdens de behandeling die catastrofale gevoelens van doodsangst, pijn, hulpeloosheid of naderend overlijden oproepen (zoals ontwaken tijdens een operatie, débridement van ernstige brandwonden, gedefibrilleerd worden).
Gebeurtenissen waarvan de betrokkene getuige is (criterium A2), zijn onder andere het zien van dreigend of ernstig letsel, een onnatuurlijke dood, lichamelijke of seksuele mishandeling van een ander door een gewelddadige aanval, huiselijk geweld, een ongeluk, oorlog of ramp. Hieronder valt bijvoorbeeld het als ouder getuige zijn van een acute levensbedreigende gebeurtenis met het eigen kind (zoals een duikongeluk) of van een medische noodsituatie bij het eigen kind tijdens diens ziekte of lopende behandeling (zoals een levensbedreigende bloeding).
Indirecte blootstelling doordat de betrokkene hoort over een gebeurtenis (criterium A3), beperkt zich tot gebeurtenissen die naaste familieleden of goede vrienden zijn overkomen die gewelddadig van karakter zijn of een ongeval betreffen (zo komt dood door natuurlijke oorzaken niet in aanmerking). Dergelijke gebeurtenissen betreffen onder andere moord, fysieke mishandeling, gewapende strijd, een terroristische aanslag, seksueel geweld, suïcide en een ernstig ongeval of zwaar letsel.
Ook de indirecte blootstelling van professionals, tijdens hun beroepsuitoefening, aan de afschuwwekkende effecten van oorlog, verkrachting, genocide of geweldpleging op anderen kan PTSS tot gevolg hebben en geldt daarom als kwalificerend criterium voor psychotrauma (criterium A4). Voorbeelden zijn eerstehulpverleners die worden blootgesteld aan ernstige verwondingen of overlijdens, en militairen die menselijke resten verzamelen. Indirecte blootstelling kan ook plaatsvinden via foto’s, video’s, mondelinge of schriftelijke verslagen (bijvoorbeeld bij politiemedewerkers die misdaadverslagen doornemen of interviews met slachtoffers van een misdaad afnemen, bij dronebestuurders, medewerkers van nieuwsmedia bij de verslaglegging van traumatiserende gebeurtenissen en bij psychotherapeuten door blootstelling aan de psychotraumatische ervaringen van hun patiënt).
Blootstelling aan meerdere traumatiserende gebeurtenissen komt vaak voor en kan vele vormen aannemen. Sommige mensen ervaren verschillende soorten traumatiserende gebeurtenissen in verschillende tijdsperioden (zoals seksueel geweld als kind en een natuurramp als volwassene). Anderen ervaren dezelfde soort gebeurtenis in verschillende tijdsperioden, of een reeks gebeurtenissen die gedurende een lange tijd door dezelfde persoon/personen wordt gepleegd (zoals seksueel misbruik of lichamelijke mishandeling als kind; seksueel of lichamelijk partnergeweld). Weer anderen ervaren bijvoorbeeld meerdere identieke of verschillende traumatiserende gebeurtenissen tijdens een langdurige gevaarlijke periode, zoals tijdens een militaire missie of wanneer zij in een conflictgebied wonen. Bij het beoordelen van de PTSS-criteria voor mensen die in hun leven meerdere traumatiserende gebeurtenissen hebben meegemaakt, kan het nuttig zijn om vast te stellen of er een specifiek afzonderlijk voorbeeld is dat de betrokkene als het ergst beschouwt, aangezien de symptomatische uiting van de PTSS-criteria B en C specifiek naar de traumatiserende gebeurtenis verwijst (zoals recidiverende, onvrijwillige en intrusieve pijnlijke herinneringen aan de psychotraumatische gebeurtenis). Indien het voor de betrokkene moeilijk is om het ergste voorbeeld te benoemen, kan de blootstelling als geheel als kwalificerend voor criterium A worden beschouwd. Bovendien kan soms één gebeurtenis meerdere soorten traumatiserende gebeurtenissen in zich houden (zoals bij iemand die ernstig gewond raakt in een grootschalig ongeluk, getuige is van anderen die gewond raken en vervolgens verneemt dat een gezinslid het ongeval niet heeft overleefd).
De traumatiserende gebeurtenis kan op verschillende manieren herbeleefd worden. Vaak heeft de betrokkene recidiverende, onvrijwillige en intrusieve herinneringen aan de gebeurtenis (criterium B1). Intrusieve herinneringen bij PTSS moeten worden onderscheiden van depressieve ruminaties in de zin dat ze alleen van toepassing zijn op onwillekeurige en intrusieve pijnlijke herinneringen. De nadruk ligt op herhaaldelijk terugkomende herinneringen aan de gebeurtenis, waarbij meestal intrusieve, levendige zintuiglijke en emotionele componenten betrokken zijn die lijdensdruk veroorzaken en niet alleen uit ruminatie bestaan. Een veelvoorkomende vorm van herbeleving betreft pijnlijke dromen waarin de gebeurtenis zelf telkens terugkeert of die representatief zijn voor of thematisch verwant zijn met de belangrijkste bedreigingen van de psychotraumatische gebeurtenis (criterium B2). De betrokkene kan dissociatieve toestanden doormaken die doorgaans een paar seconden, maar zelden langer duren, waarbij delen van de gebeurtenis worden herbeleefd en de betrokkene zich gedraagt alsof de gebeurtenis op dat moment plaatsvindt (criterium B3). Dergelijke gebeurtenissen zijn op een continuüm te plaatsen, variërend van korte visuele of andere zintuiglijke intrusies over een deel van de psychotraumatische gebeurtenis, zonder verlies van realiteitsbesef, tot een gedeeltelijk of volledig verlies van besef van de omgeving. Deze episoden, die vaak ‘flashbacks’ worden genoemd, zijn meestal kort, maar kunnen samenhangen met lang aanhoudende angstige gevoelens en een verhoogde arousal. Bij jonge kinderen kan herbeleving van met trauma samenhangende gebeurtenissen in het gedrag tijdens het spelen naar voren komen, of in dissociatieve toestanden. Intens psychisch lijden (criterium B4) of fysiologische reactiviteit (criterium B5) doet zich vaak voor als de betrokkene wordt blootgesteld aan luxerende gebeurtenissen of somatische reacties die een aspect van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) symboliseren of erop lijken (zoals een winderige dag na een orkaan; iemand zien die lijkt op de dader). De luxerende factor kan ook een lichamelijke sensatie zijn (zoals duizeligheid bij slachtoffers met hoofdletsel of een verhoogde hartslag bij een eerder getraumatiseerd kind), in het bijzonder bij mensen met een sterk somatische presentatie.
Prikkels die met het trauma samenhangen, worden aanhoudend vermeden. De betrokkene doet vaak welbewust pogingen om gedachten over, herinneringen aan of gevoelens over de psychotraumatische gebeurtenis te vermijden (bijvoorbeeld door afleidende technieken toe te passen, waaronder middelengebruik om herinneringen te vermijden) (criterium C1) en om activiteiten, gesprekken, voorwerpen, situaties of mensen te vermijden die herinneringen eraan oproepen (criterium C2).
Negatieve veranderingen in cognities en stemming die met de traumatiserende gebeurtenis samenhangen, beginnen of verslechteren na blootstelling aan de gebeurtenis. Deze negatieve veranderingen kunnen verschillende vormen aannemen, waaronder een onvermogen om zich de cruciale en emotioneel pijnlijke aspecten van de gebeurtenis te herinneren. Een dergelijk geheugenverlies is meestal het gevolg van dissociatieve amnesie en niet van hoofdletsel, of van beperkingen in de inprenting in het geheugen door alcohol- of drugsgebruik (criterium D1). Mensen met PTSS melden vaak dat de traumatiserende gebeurtenis hun leven en hun kijk op de wereld onherroepelijk heeft veranderd. Dit wordt gekenmerkt door persisterende en overdreven negatieve overtuigingen en verwachtingen over belangrijke aspecten van het leven voor de betrokkene zelf, anderen, de wereld of de toekomst (criterium D2) (bijvoorbeeld: ‘Mij overkomt altijd iets ergs’; ‘De wereld is gevaarlijk en je kunt je daar nooit voldoende tegen beschermen’; ‘Ik zal nooit meer iemand kunnen vertrouwen’; ‘Mijn leven is voor altijd verwoest’; ‘Ik zal nooit meer gelukkig kunnen zijn’; ‘Mij is geen lang leven beschoren’). Mensen met PTSS kunnen aanhoudend onjuiste cognities hebben over de oorzaken van de psychotraumatische gebeurtenis, wat ertoe leidt dat ze zichzelf of anderen de schuld geven (bijvoorbeeld: ‘Het is mijn schuld dat mijn oom me heeft misbruikt’) (criterium D3). Een aanhoudende negatieve gemoedstoestand (zoals angstgevoelens, somberheid, afschuw, boosheid, schuldgevoelens, schaamte) begint of verslechtert na blootstelling aan de gebeurtenis (criterium D4). De betrokkene kan een duidelijk verminderde belangstelling voor of deelname aan eerder als plezierig ervaren activiteiten vertonen (criterium D5), kan zich onthecht of vervreemd van andere mensen voelen (criterium D6), of kan een aanhoudend onvermogen ervaren om positieve emoties te voelen (in het bijzonder geluk, vreugde, voldoening of emoties die samenhangen met intimiteit, tederheid en seksualiteit) (criterium D7).
Negatieve veranderingen in arousal en reactiviteit beginnen of verslechteren ook na blootstelling aan de gebeurtenis. Mensen met PTSS kunnen prikkelbaar of boos gedrag vertonen en kunnen verbaal en/of lichamelijk agressief gedrag vertonen, waarbij niet of nauwelijks van een provocatie sprake is (zoals tegen mensen schreeuwen, in een vechtpartij verzeild raken, vandalisme) (criterium E1). Zij kunnen bovendien bewust roekeloos of zelfdestructief gedrag vertonen dat gevaarlijk is, waarbij ze geen rekening houden met de eigen fysieke veiligheid of die van anderen, en dat direct tot ernstig lichamelijk letsel of de dood kan leiden (criterium E2). Voorbeelden hiervan zijn onder andere: gevaarlijk rijgedrag (zoals rijden onder invloed, gevaarlijk hard rijden), excessief alcohol- of drugsgebruik, onveilige seks (bijvoorbeeld onbeschermde seks met een partner van wie de hiv-status onbekend is, veel verschillende seksuele partners) of geweld jegens zichzelf, waaronder suïcidaal gedrag. Onder criterium E2 vallen geen omstandigheden waarin mensen zich beroepsmatig in gevaarlijke situaties moeten begeven (bijvoorbeeld gewapende militairen in gevechtssituaties of eerstehulpverleners in noodsituaties) en daarbij redelijke veiligheidsmaatregelen treffen om hun risico’s te verminderen; en ook geen onverstandig, ongezond of financieel schadelijk gedrag waarbij geen sprake is van een direct gevaar voor acuut en ernstig lichamelijk letsel of overlijden (bijvoorbeeld gokverslaving, slechte financiële beslissingen, eetbuien of een ongezonde leefstijl). PTSS wordt vaak gekenmerkt door een verhoogde waakzaamheid voor een mogelijke bedreiging, waaronder dreigingen die samenhangen met de psychotraumatische gebeurtenis (zoals een slachtoffer van een auto-ongeluk heel gevoelig kan zijn voor het gevaar dat auto’s of vrachtwagens kunnen opleveren) en dreigingen die niet met de psychotraumatische gebeurtenis samenhangen (zoals bang zijn voor een hartaanval) (criterium E3). Mensen met PTSS kunnen zeer sterk reageren op onverwachte prikkels, een overdreven schrikreactie vertonen, schrikachtig reageren bij harde geluiden of onverwachte bewegingen (zoals duidelijk schrikken als de telefoon gaat) (criterium E4). De schrikreacties zijn onwillekeurig en reflexief (automatisch, onmiddellijk), en prikkels die een overdreven schrikreactie opwekken (criterium E4) zijn soms helemaal niet gerelateerd aan de traumatiserende gebeurtenis. Schrikreacties onderscheiden zich van de fysiologische reacties op prikkels in criterium B5, waarvoor iemand zich op zijn minst enigszins bewust moet zijn dat de prikkel die de fysiologische reactie opwekt iets met het psychotrauma te maken heeft. Er worden vaak concentratiemoeilijkheden gerapporteerd, waaronder moeite met het onthouden van dagelijkse gebeurtenissen (zoals het eigen telefoonnummer vergeten) of met het richten van de aandacht op taken die concentratie vergen (zoals het gedurende langere tijd volgen van een gesprek) (criterium E5). Problemen met in- en doorslapen komen vaak voor en kunnen samenhangen met nachtmerries en zorgen over de veiligheid, of met een gegeneraliseerde verhoogde arousal die een goede nachtrust belemmert (criterium E6). De classificatie PTSS vereist dat de duur van de in de criteria B, C, D en E genoemde symptomen minstens één maand is (criterium F). Voor een actuele classificatie PTSS moet minstens één maand aan de criteria B, C, D en E zijn voldaan, in elk geval gedurende de afgelopen maand. Voor een classificatie PTSS op enig moment in het leven moet sprake zijn van een periode langer dan één maand waarin in diezelfde periode van één maand tegelijk is voldaan aan de criteria B, C, D en E.
Een aanzienlijke subgroep van de mensen met PTSS ervaart persisterende dissociatieve symptomen van ofwel depersonalisatie (vervreemding van de eigen persoon), desomatisatie (vervreemding van het eigen lichaam) of derealisatie (vervreemding van de wereld om hen heen). Dit kan worden aangegeven met de specificatie ‘met dissociatieve symptomen’.
