Opnemen van de anamnese

Leo Batelaan is een student van 25 jaar oud. Hij heeft drie maanden geleden traumatisch hersenletsel opgelopen, en meldt nu dat hij in toenemende mate ‘concentratieproblemen’ heeft bij het studeren. De onderzoeker vraagt: ‘Kun je mij voorbeelden geven van je concentratieproblemen?’ Leo blijkt niet in staat om voorbeelden te geven. De onderzoeker vraagt vervolgens door: ‘Moet je weleens dezelfde pagina opnieuw lezen omdat je vergeten bent wat er staat? Raak je weleens de draad kwijt tijdens gesprekken? Begin je weleens aan een taak en vind je het dan moeilijk om die te voltooien?’ Leo antwoordt bevestigend op al deze vragen, wat een indicatie is van verminderde aandacht. De onderzoeker vraagt hem dan: ‘Heb je meer tijd nodig om je taken uit te voeren?’, waarop de jongeman bevestigend knikt. Hij voegt eraan toe dat hij de neiging heeft om zaken meerdere keren te herhalen en dat hij hard moet studeren om nieuwe informatie tot zich te nemen. De onderzoeker vraagt vervolgens: ‘Wanneer heb je deze problemen voor het eerst opgemerkt?’ De patiënt antwoordt dat zijn concentratieproblemen binnen een week na het letsel zijn begonnen, in de drie maanden erna geleidelijk zijn verminderd, maar nog niet volledig zijn opgelost. De onderzoeker stelt dan de volgende vragen om de duur van de posttraumatische amnesie en het verlies van bewustzijn vast te stellen: ‘Wat was de laatste duidelijke herinnering die je had voor het ongeval? En wat was de eerste duidelijke herinnering erna? Ben je buiten bewustzijn geweest en zo ja, hoelang?’ Leo vertelt dat hij ongeveer een uur buiten bewustzijn is geweest, dat hij zich gedurende een dag na het letsel gedesoriënteerd voelde, nog precies wist wat er onmiddellijk voorafgaand aan het letsel was gebeurd, en dat zijn eerste herinnering na het letsel was dat hij twee dagen later wakker werd in een ziekenhuiskamer. De onderzoeker vraagt dan: ‘Heb je je in de afgelopen drie maanden ongebruikelijk neerslachtig, huilerig of nerveus gevoeld?’ Uit het antwoord van de patiënt blijkt dat er geen sprake is van emotionele lijdensdruk. Ten slotte vraagt de onderzoeker of Leo moeite heeft met de activiteiten van het dagelijks leven en de zelfzorg (bijvoorbeeld koken, autorijden, financiën en medicijngebruik). Als dit niet het geval blijkt, wordt bij Leo Batelaan uiteindelijk een beperkte NCS door traumatisch hersenletsel vastgesteld.

De clinicus stelt eerst de aard vast van de cognitieve beperkingen die de patiënt ervaart. Nadat een verminderde aandacht en verwerkingssnelheid zijn vastgesteld, wordt verhelderd wanneer de cognitieve beperkingen zijn begonnen om te bepalen of de patiënt aan de criteria voor een beperkte of uitgebreide NCS door traumatisch hersenletsel voldoet. Volgens deze criteria moeten de cognitieve problemen immers onmiddellijk na het letsel zijn ontstaan. Hoewel de ernst van het initiële hersenletsel niet noodzakelijkerwijs een voorspeller is van een beperkte dan wel een uitgebreide NCS door traumatisch hersenletsel, is het altijd nuttig om de ernst van het initiële letsel te bepalen, omdat dit bepalend is voor de prognose ten aanzien van de hersteltijd. Ook kan zo worden beoordeeld of de aanhoudende moeilijkheden mogelijk andere oorzaken moeten hebben (bijvoorbeeld andere somatische problemen, drugsgebruik, angst, depressiviteit, pijn of de effecten van medicatie). Als de patiënt bijvoorbeeld licht traumatisch hersenletsel heeft opgelopen, en drie maanden daarna nog steeds cognitieve beperkingen heeft, moeten andere factoren worden overwogen. Bij licht traumatisch hersenletsel mag immers binnen drie maanden een volledig cognitief herstel worden verwacht. De clinicus vraagt naar de aanwezigheid van depressiviteit, angst of emotionele labiliteit om de aanwezigheid van emotionele lijdensdruk uit te sluiten, wat kan leiden tot een verergering van de cognitieve gevolgen van het letsel. Tot slot vraagt de clinicus naar veranderingen in het dagelijkse functioneren, om onderscheid te maken tussen een beperkte en een uitgebreide NCS. Vergeleken met mensen met een beperkte NCS hebben mensen met een uitgebreide NCS door traumatisch hersenletsel meer moeite met het zelfstandig uitvoeren van de dagelijkse activiteiten en hebben zij hier hulp bij nodig.