Werkwijze bij de diagnostiek

De classificatie encopresis wordt toegekend op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumgegevens en incidenteel beeldvormend onderzoek. Een grondig onderzoek om eventuele somatische oorzaken van fecesincontinentie uit te sluiten is van cruciaal belang bij deze stoornis, en is noodzakelijk om de diagnose te kunnen stellen. Specialistische somatische onderzoeken zijn vooral belangrijk bij gevallen waarbij er nooit een regelmatige stoelgang is vastgesteld (primaire encopresis). Encopresis kan samenhangen met anatomische, metabole, endocriene en neurologische oorzaken, evenals met middelengebruik of -misbruik. De belangrijkste aandoening die moet worden uitgesloten is de ziekte van Hirschsprung, waarbij de darm onvoldoende geïnnerveerd is en zowel de aandrang als de peristaltiek is aangetast. In andere gevallen veroorzaken inflammatoire darmaandoeningen ernstige obstipatie. De effecten kunnen ook wederzijds versterkend zijn, in die zin dat een chronische en langdurige obstipatie kan leiden tot fecale impactie die gepaard gaat met een pijnlijke passage van de ontlasting. Om deze pijn te voorkomen, kan een kind vasthoudgedrag vertonen, meestal het aanspannen van de externe anale sluitspieren, of de bilspieren of bekkenbodemspieren, om passage van de ontlasting te voorkomen. Uiteindelijk levert dit vasthouden een vertraging op van de totale doorloop van de ontlasting door de dikke darm, wat de obstipatie verergert. Als de dikke darm geïmpacteerd is (megacolon), raken de reflexieve mechanismen voor de stoelgang aangetast, waardoor het kind mogelijk geen aandrang meer voelt. Een meerderheid van de kinderen met encopresis ontkent dat ze een drang tot defeceren voelen. Hoe langer de ontlasting wordt vastgehouden in het colon, hoe meer water eruit wordt geabsorbeerd en hoe harder de ontlasting wordt, met een pijnlijke passage en mogelijk verder vasthouden tot gevolg. De classificatie encopresis wordt niet toegekend wanneer er een lichamelijke oorzaak van de fecesincontinentie wordt gevonden.

Andere kwesties dan de encopresis zijn vaak de hoofdreden voor de verwijzing, en kwesties die verder onderzocht moeten worden kunnen met behulp van screeningsvragen over iemands toiletgewoontes aan het licht komen. Zo is het belangrijk om te vragen naar de leeftijd waarop de patiënt regelmatige toiletgewoontes heeft ontwikkeld, en of hij of zij ‘ongelukjes’ heeft gehad. Door een zorgvuldige anamnese zal de duur, timing en ernst van de symptomen aan het licht worden gebracht; evenals verergerende en verbeterende factoren, en de aanwezigheid van eventuele langere periodes van fecesincontinentie (sommige kinderen vermijden bijvoorbeeld het toiletgebruik op school, maar ontwikkelen een meer regelmatige stoelgang tijdens de zomervakantie). Vervolgens moet door gerichte vragen de omvang van de obstipatieklachten beoordeeld worden. De specificaties bij encopresis zijn ‘met obstipatie en overloopincontinentie’ en ‘zonder obstipatie en overloopincontinentie’. In de DSM-5 wordt obstipatie niet gedefinieerd, maar het kan worden beoordeeld door middel van een lichamelijk onderzoek en de volgende vragen: Scheidt uw kind grote of zeer harde uitwerpselen uit, en gebeurt dit onregelmatig? Lijkt het alsof uw kind probeert om de ontlasting vast te houden? Heeft uw kind uitwerpselen die groot genoeg zijn om het toilet te verstoppen? Hoe vaak poept uw kind in het toilet? Hoe vaak poept uw kind elders (meestal in het ondergoed)?

Het is belangrijk om te bepalen hoe vaak en wanneer de stoelgang plaatsvindt op andere plekken dan het toilet. Kinderen en adolescenten met encopresis ontlasten zich meestal in de late namiddag, nadat ze het grootste deel van de dag hun ontlasting hebben opgehouden. Sommigen ervaren de drang om zich tijdens periodes van intensieve beweging te ontlasten, zoals tijdens de gymles of sportactiviteiten. Het is ook belangrijk om te bepalen of de fecesincontinentie incidenteel of continu voorkomt, en onder welke omstandigheden er sprake is van een regelmatige stoelgang, vooral in het kader van obstipatie. Als de behandeling zes maanden tot een jaar kan worden volgehouden, blijkt het oplossen van de obstipatie vaak een effectieve behandeling te zijn voor encopresis. Voorbeelden van belangrijke vragen zijn: Op welke plekken buiten het toilet poept uw kind? Hoe vaak heeft uw kind vuil ondergoed (overloopincontinentie)? Heeft het ook weleens ’s nachts in bed gepoept? Is uw kind ooit behandeld voor obstipatie of andere darmproblemen? Is uw kind in behandeling (geweest) bij een maag-darm-leverarts? Zo ja, welke adviezen heeft deze gegeven voor een regelmatige stoelgang? Hoe goed volgt uw kind deze adviezen op? Hoelang heeft u deze afspraken kunnen handhaven? Zijn er perioden geweest waarin uw kind in staat was om regelmatig naar het toilet te gaan? Hoelang hebben deze periodes geduurd? Plast uw kind ook in zijn bed of kleding (’s nachts en/of overdag)?

Een ander belangrijk punt is de vraag of het kind medicijnen neemt. Als iemand geen obstipatie heeft, kunnen laxeermiddelen de oorzaak zijn van de encopresis, bijvoorbeeld in verband met eetstoornisgedrag. Aan verzorgers moet worden gevraagd welke aanpak en houding ze hebben bij de zindelijkheidstraining, hoe ze reageren op vervuild ondergoed, en of er sprake is van recente veranderingen of spanningen binnen het gezin. Hoe doet het kind het op school en op sociaal gebied? Zijn er nog andere zorgen over de ontwikkeling (grove of fijne motoriek, leren, spraak, groei)? Zijn er zorgen over verwaarlozing of een gebrek aan passende toiletfaciliteiten? Zijn er zorgen over agressief, gewelddadig of regressief gedrag? Artsen dienen op een sensitieve, maar toch directe wijze vragen te stellen over eventuele mishandeling of misbruik. Gezien het brede scala aan comorbide aandoeningen bij deze classificatie, zijn vragen over de algemene psychopathologie van cruciaal belang. Specifieke vragen dienen zich te richten op angst-, stemmingsen disruptieve stoornissen.