Bestudeer de volgende casus

De 14-jarige Kevin heeft een voor­ge­schie­de­nis van een oppositionele-opstandige stoornis en disruptief gedrag. Hij komt bij een kin­der­psy­chi­a­ter omdat zijn ouders zich zorgen maken over zijn grote gewichtstoename als gevolg van een trial met een atypisch antipsychoticum. Nadat hij met deze medicatie is gestopt, is Kevin een groot deel van zijn overgewicht weer kwijtgeraakt, maar nu zijn zijn disruptieve gedrag en woede-uitbarstingen teruggekomen, en die vormen een groter probleem voor hem dan het overgewicht. Bij het onderzoek wordt ontdekt dat Kevin nooit volledig zindelijk is geweest voor ontlasting en urine. ’s Nachts heeft hij geen last van fecale incontinentie, maar wel van urine-incontinentie. Zijn ouders hebben drie jaar geleden een kindergastro-enteroloog geraadpleegd. Ze zijn zich ervan bewust dat Kevin niet aan de gangbare normen voor toiletbezoek voldoet, maar zien zijn toi­let­moei­lijk­he­den als uitvloeisel van zijn ‘uitdagend’ gedrag, dat een grote reikwijdte heeft. Uit het consult met de gastro-enteroloog bleek dat Kevin obstipatie heeft, maar zijn ouders weten niet zeker of er onderzoeken zijn uitgevoerd om eventuele lichamelijke oorzaken van de incontinentie uit te sluiten. Ze kregen het advies om hun zoon vrij verkrijgbare weekmakers te geven om zijn ontlasting zachter te maken. Gedurende één maand na hun bezoek aan de specialist hebben zij dat ook gedaan. Zij zijn zeer gefrustreerd door Kevins gedrag en reageren vaak boos op toi­leton­ge­luk­jes, waarbij ze hem bepaalde privileges ontnemen en hij voor straf geen schone onderbroek aan mag doen. Hiermee zijn ze gestopt toen dit leidde tot huiduitslag. Sinds kort blijft Kevin ’s nachts steeds langere periodes droog, recent zelfs bijna tien nachten, maar deze periodes worden door elke verandering in de routine of de structuur onderbroken. Zijn ouders hebben gebruikgemaakt van een plaswekker, maar ze vonden dat dat niet hielp bij het reguleren van zijn enuresis nocturna. Ze hebben nog nooit een behandeling van zijn fecale incontinentie overwogen en merken op dat deze klachten niet eerder zijn onderzocht en besproken in zijn vorige therapeutische contacten. Desgevraagd vertellen zijn ouders dat minstens een derde van de conflicten thuis voortkomt uit Kevins incontinentie: het gaat dan ofwel om boosheid van zijn ouders vanwege dit gedrag, of om Kevins reactie wanneer zijn ouders hem straffen en hem privileges ontnemen.

Bij het onderzoek manifesteert Kevin zich als een actieve, onoplettende jongeman die grote schaamte laat zien als hij zijn gedrag en zijn stoelgang beschrijft. Hij vertelt dat hij op school toiletten vermijdt, omdat ze ‘walgelijk’ zijn en andere jongens hem plagen als hij een toilethokje binnengaat (bijvoorbeeld door wc-papier over het deurtje te gooien, op de deur te kloppen of te slaan, of hem uit te schelden). Hij zegt ook dat hij zich er niet altijd van bewust is dat hij naar het toilet moet, en zijn moeder vertelt dat hij ‘wegdroomt’ of ‘in een trance raakt’ als hij aandrang voelt. Verder voelt hij zich goed; hij heeft geen last van misselijkheid, braken, krampen of pijnlijke ontlasting. Kevin wordt doorverwezen voor een somatisch onderzoek, waaruit geen obstipatie of fecale impactie blijkt. Hij wordt ook doorverwezen naar een kindergastro-enteroloog voor follow-up. Een grondig onderzoek om eventuele somatische oorzaken van zijn encopresis en enuresis nocturna uit te sluiten, levert geen afwijkingen op.