Narcistische-persoonlijkheidsstoornis
Abraham M. Nussbaum
Guido is een 33-jarige universitair docent die kortgeleden geen vaste aanstelling heeft gekregen ondanks dat hij naar eigen zeggen ‘in zijn vakgebied het beste proefschrift in de laatste honderd jaar heeft geschreven’. Nadat hij hoorde dat hij geen vaste aanstelling zou krijgen, heeft Guido kwaad zijn functie neergelegd. Hij heeft juridische bijstand gezocht om de universiteit voor het gerecht te dagen, maar zegt: ‘Geen enkele advocaat die ik heb gesproken is voldoende opgeleid om mij te vertegenwoordigen.’ Hij is er stellig van overtuigd dat deze zowel een doctorstitel in Guido’s vakgebied als een juridische doctorstitel ‘van een van de allerbeste universiteiten’ zou moeten hebben om Guido’s situatie te kunnen begrijpen. Het contact met Guido is tot stand gekomen nadat een van de advocaten had voorgesteld dat u Guido zou kunnen helpen met het bepalen van een goede strategie. Guido vraagt u meteen naar uw opleiding en ook of u ‘uw tien belangrijkste papers’ kunt laten zien. Hij ontkent manische, depressieve of psychotische symptomen te hebben en benadrukt dat zijn enige probleem is dat ‘anderen mij niet kunnen begrijpen’. Hij is twee keer verloofd geweest maar is nooit getrouwd, omdat ‘ze niet van voldoende niveau waren’. Op uw vraag of hij naaste vrienden heeft, noemt hij enkele historische figuren en zegt: ‘Dit soort mensen beschouw ik als mijn gelijken.’ Als u vraagt naar zijn collega’s aan de universiteit, klaagt hij dat zij ‘te jaloers op me waren om echte collega’s te zijn’.
In de DSM-5 kunnen de persoonlijkheidsstoornissen aan de hand van twee systemen worden geclassificeerd. Het eerste is een categoriaal systeem dat clinici die ervaring hebben met de DSM-IV bekend zal voorkomen. Dit systeem is in de hoofdtekst van de DSM-5 opgenomen en is bedoeld voor reguliere klinische toepassingen. (Het wordt ook in de hoofdstukken 3 en 6 gebruikt.) Het tweede systeem is een dimensionaal systeem. Dit is het systeem uit het deel ‘Meetinstrumenten en modellen in ontwikkeling’ van de DSM-5 en is bedoeld voor onderzoek. We kunnen Guido’s uiting volgens beide systemen bekijken.
Volgens het categoriale model voor de klinische praktijk voldoet de uiting van Guido zeker aan de criteria voor de narcistische-persoonlijkheidsstoornis. Hij voldoet aan minstens vijf van de kenmerken die bij deze persoonlijkheidsstoornis zijn opgesomd. Alle negen kenmerken zijn in de DSM-IV en DSM-5 hetzelfde gebleven en de classificatie heeft nog steeds geen exclusiecriteria.
Wat is er dan veranderd? De DSM-5 noemt nog steeds tien specifieke persoonlijkheidsstoornissen en de symptoomcriteria zijn bij iedere classificatie hetzelfde gebleven. De algemene definitie van een persoonlijkheidsstoornis als ‘een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat duidelijk afwijkt van de verwachtingen binnen de cultuur van de betrokkene’ (American Psychiatric Association, 2014, p. 847) is eveneens ongewijzigd. De persoonlijkheidsstoornissen worden nog steeds ingedeeld in Cluster A voor mensen die doorgaans vreemd of excentriek overkomen; Cluster B voor mensen die vaak dramatisch gedrag vertonen; en Cluster C voor mensen die vaak angstig of bevreesd zijn.
Kortom, in de DSM-5 is een classificatiesysteem voor klinische toepassing gehandhaafd waarin de persoonlijkheidsstoornissen zijn gerangschikt op grond van uiterlijkheden. Wel wordt erkend dat het huidige categoriale systeem, zelfs bij correct gebruik, vaak kan leiden tot meerdere persoonlijkheidsstoornissen binnen dezelfde persoon en tot het veelvuldig classificeren van de ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis.
De oplossing ligt er volgens de DSM-5 in, dat we in de toekomst een dimensionale benadering gaan gebruiken voor het vaststellen van persoonlijkheidsstoornissen, die is gebaseerd op onderliggende persoonlijkheidstrekken. Het dimensionale model was niet op tijd klaar voor de DSM-5, maar is dat wellicht wel voor de DSM-5.1. Daarom zullen we het model hier bekijken.
De dimensionale benadering van de persoonlijkheidsstoornissen wijkt beduidend af van de categoriale, niet alleen qua stoorniskenmerken maar ook qua algehele visie. Praktisch gezien heeft de DSM-5-werkgroep Personality and Personality Disorders vier classificaties geschrapt (de paranoïde-, schizoïde-, histrionische- en afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis), omdat er volgens hen te weinig aanwijzingen waren voor hun nut en validiteit.
Volgens de DSM-5-werkgroep waren er voor slechts zes van de categoriale DSM-5-persoonlijkheidsstoornissen wel voldoende aanwijzingen om ze te handhaven (de antisociale-, vermijdende-, borderline-, narcistische-, dwangmatige- en schizotypische-persoonlijkheidsstoornis). De classificatiecriteria voor deze stoornissen zijn daarnaast grondig verbeterd. Over het algemeen heeft de werkgroep ten opzichte van de categoriale classificaties van de persoonlijkheidsstoornissen minder nadruk gelegd op het gedrag en meer op de functionele beperkingen. Kort gezegd is de werkgroep alleen voorstander van het toekennen van een persoonlijkheidsstoornis als iemand er niet goed in slaagt een coherente identiteit, autonomie en empathie voor anderen te ontwikkelen, en wederkerige relaties aan te gaan. U kunt nog steeds pathologische persoonlijkheidstrekken vaststellen, maar dat doet u pas nadat u heeft vastgesteld of de patiënt beperkingen heeft in het functioneren van het zelf en het interpersoonlijke functioneren.
Het doel van deze dimensionale aanpak was om de classificatie persoonlijkheidsstoornis te beperken tot die stoornissen waarvoor de meeste evidentie is, om te voorkomen dat meerdere persoonlijkheidsstoornissen aan dezelfde persoon worden toegekend, en om de ‘persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven’ te schrappen. Met het dimensionale model kunt u één van de zes hiervoor genoemde persoonlijkheidsstoornissen toekennen en daarbij extra persoonlijkheidstrekken specificeren, of u kunt een nieuwe classificatie toekennen, de trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis (TGPS), om aan te geven dat er persoonlijkheidstrekken aanwezig zijn die onder het niveau blijven van een specifieke classificatie.
In het voorbeeld van Guido heeft een aantal van deze veranderingen duidelijke gevolgen. In het categoriale model dat in de DSM-5 is gehandhaafd, kan een willekeurig aantal persoonlijkheidstrekken tot een classificatie leiden. De eerste stap voor de classificatie van een narcistische-persoonlijkheidsstoornis en in het in de DSM-5 voorgestelde dimensionale model is de aanwezigheid van beperkingen in het functioneren van het zelf en het interpersoonlijke functioneren. Om aan de criteria voor een narcistische-persoonlijkheidsstoornis te voldoen, dient een patiënt beperkingen te ervaren in het functioneren van het zelf, blijkens het zichzelf overmatig vergelijken met anderen om de eigenheid te bepalen en het gevoel van eigenwaarde te reguleren, of het kiezen van doelen gericht op waardering van anderen. Daarnaast dient de patiënt beperkingen te ervaren in het interpersoonlijke functioneren, blijkens een gebrek aan empathie of onvermogen om emotioneel intieme relaties met anderen te ervaren. Anders dan in de eerdere modellen van de persoonlijkheidsstoornissen zijn deze functionele beperkingen bij alle persoonlijkheidsstoornissen van toepassing. Wanneer deze beperkingen in het functioneren van het zelf en in het interpersoonlijke functioneren door de patiënt worden bevestigd, is dat voor de clinicus een aanleiding om te bepalen welke pathologische persoonlijkheidstrekken aanwezig zijn. Hiervoor heb ik in hoofdstuk 11 een model opgenomen. Als we dit model gebruiken om de uiting van Guido te onderzoeken, zijn de pathologische persoonlijkheidstrekken bij hem grandiositeit en aandacht zoeken.
Grandiositeit en aandacht zoeken zijn in het dimensionale model van de DSM-5 ‘facetten’ van antagonisme. Antagonisme is één van de vijf domeinen die als ordeningsprincipe voor de classificatie van de persoonlijkheidsstoornissen worden gebruikt. In de literatuur verwijst het big five-persoonlijkheidsmodel meestal naar de adaptieve persoonlijkheidstrekken emotionele stabiliteit, extraversie, mildheid, ordelijkheid en intellectuele autonomie (Digman, 1990). Omdat de DSM-5-werkgroep een model hanteert waarin de classificatiecriteria niet op de kracht maar op beperkingen zijn gebaseerd, zijn de persoonlijkheidsstoornissen verbonden aan vijf bij elkaar horende maladaptieve persoonlijkheidstrekken: negatieve affectiviteit, afstandelijkheid, antagonisme, ongeremdheid en psychoticisme. Volgens de auteurs is er overtuigend bewijs dat deze vijf maladaptieve persoonlijkheidstrekken stabiele gegevens zijn die problemen in het functioneren van het zelf en het interpersoonlijke functioneren kunnen voorspellen. Daarnaast hebben zij voor elk van deze vijf maladaptieve persoonlijkheidstrekken ‘facetten’ onderscheiden. In totaal staan er in de DSM-5 25 facetten die in de vijf domeinen van de hiervoor genoemde maladaptieve persoonlijkheidstrekken zijn ondergebracht. Het vijffactorenmodel vervangt het clustermodel van de categoriale versies van de DSM, waarbij de persoonlijkheidsstoornissen in Cluster A, B en C werden gerangschikt.
In het dimensionale model is de aanwezigheid van grandiositeit en aandacht zoeken noodzakelijk, maar nog niet voldoende om de classificatie narcistische-persoonlijkheidsstoornis te kunnen toekennen. Om de classificatie te kunnen toekennen moet er sprake zijn van beperkingen in het functioneren van het zelf en in het interpersoonlijke functioneren. De auteurs van de DSM-5 geven hiervoor een vijfpuntsschaal, de Niveaus van Persoonlijkheidsfunctioneren Schaal (NPFS), variërend van 0 (geen of minimale beperkingen) tot 4 (extreme beperkingen). Deze is ook in hoofdstuk 11 van deze handleiding opgenomen. Deze schaal is een voorbeeld van een dimensionaal meetinstrument dat direct in de dimensionale criteria is opgenomen met als doel om alleen een classificatie toe te kennen wanneer deze het disfunctioneren zo goed mogelijk voorspelt. De auteurs van de DSM-5 zijn op basis van een analyse tot de conclusie gekomen dat de aanwezigheid van persoonlijkheidstrekken de grootste betekenis heeft wanneer iemand zeer ernstige beperkingen ondervindt in het functioneren van het zelf en in het interpersoonlijke functioneren. In het geval van Guido blijkt zelfs uit deze korte omschrijving dat zijn narcistische-persoonlijkheidstrekken in elk geval interfereren met zijn werk en liefdesleven. Zijn niveau van functioneren zou na een grondig onderzoek waarschijnlijk een 4 (extreme beperkingen) scoren op de Niveaus van Persoonlijkheidsfunctioneren Schaal (NPFS).
Als Guido’s functioneren van het zelf en zijn interpersoonlijke functioneren echter voldoende beperkingen hadden vertoond om volledig aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis te voldoen, maar zonder de specifieke persoonlijkheidstrekken die gepaard gaan met een van de specifiek benoemde persoonlijkheidsstoornissen, dan zou hij in het dimensionale model de classificatie trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis (TGPS) toegekend hebben gekregen. Als u met behulp van de vijf eerder genoemde domeinen een persoonlijkheidsonderzoek uitvoert, levert dit voldoende informatie om een bepaalde persoonlijkheidstrek te specificeren en een classificatie toe te kennen. Als het u helpt bij de classificatie en behandeling, zou u ook de 25 facetten van het persoonlijkheidstrekkenmodel kunnen gebruiken om een persoonlijkheidsprofiel te schetsen. Dit proces, dat met behulp van de Beoordelingslijst voor persoonlijkheidstrekken kan worden uitgevoerd, komt in hoofdstuk 11 aan bod.
Dit proces is misschien wat verwarrend als u erover leest. Het grootste voordeel van dit proces is dat alleen de persoonlijkheidsstoornissen met de hoogste validiteit en het grootste nut specifiek worden benoemd, dat er aanwijzingen moeten zijn voor ernstige beperkingen in het functioneren van het zelf en in het interpersoonlijke functioneren, dat het impliciet een beschrijving oplevert van gezond persoonlijkheidsfunctioneren en dat u nu ook een classificatie kunt toekennen wanneer iemand wel dergelijke beperkingen ervaart, maar deze niet aan de criteria voor een bepaalde stoornis voldoen.
De dimensionale beoordeling van een persoonlijkheidsstoornis wordt in de DSM-5 als een stapsgewijs proces gezien, dat begint met het vaststellen of de patiënt voldoet aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis. Deze beoordeling is gebaseerd op (1) de mate waarin iemand beperkingen ondervindt in het functioneren van het zelf en in het interpersoonlijke functioneren, en (2) de mate waarin iemand voldoet aan de criteria voor één van de zes specifiek benoemde persoonlijkheidsstoornissen, of anders voor de trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis (TGPS), waarbij de betreffende maladaptieve persoonlijkheidstrekken van de patiënt worden genoteerd (negatieve affectiviteit, afstandelijkheid, antagonisme, ongeremdheid en psychoticisme). Het diagnostische proces voor de persoonlijkheidsstoornissen is gewijzigd op basis van de beste beschikbare wetenschappelijke inzichten en moet flexibel genoeg zijn voor de klinische praktijk. Zie de geoperationaliseerde criteria in hoofdstuk 11 van deze gids.
