Stoornis in alcoholgebruik
Abraham M. Nussbaum
Irene, een 47-jarige SEH-arts, is tijdens haar medische studie met sociaal drinken begonnen. Haar alcoholgebruik is de afgelopen twintig jaar geleidelijk toegenomen en ze ‘weet niet meer’ wanneer zij voor het laatst een dag niet minimaal drie glazen heeft genuttigd. Zij heeft diverse SEH-diensten verzuimd omdat ze te dronken was om te werken. De afgelopen twee jaar heeft ze geprobeerd haar drankgebruik te beheersen door twee glazen voorafgaand aan haar dienst op de spoedeisende hulp te nuttigen en ‘nog een paar’ na het werk. De afgelopen zes maanden hebben diverse verpleegkundigen officieel melding gemaakt van haar vreemde medische beslissingen. Gisteren werd ze door een collega in de artsenkamer met alcohol betrapt. Zij kreeg te horen dat zij intern een speciaal behandelprogramma moest volgen of anders haar aanstelling zou verliezen. Tijdens de intake voor een behandeling in het ziekenhuis waar zij werkt, bevestigt Irene dat zij wil stoppen met drinken en geeft zij toe dat haar huwelijk door de alcohol is gesneuveld, maar dat ze er desondanks niet in is geslaagd haar alcoholgebruik te verminderen. Toen ze dit voor het laatst probeerde, kreeg ze ongeveer zes uur na haar laatste consumptie last van beven en zweten, en is ze uit angst voor een insult weer gaan drinken.
In de DSM-5 zijn de middelen in negen klassen onderverdeeld: alcohol, cafeïne, cannabis, hallucinogenen (waaronder PCP (fencyclidine), lsd (lysergeenzuurdi-ethylamide) en MDMA (3,4-methyleen-dioxymethamfetamine)), inhalantia, opioïden, hypnotica en anxiolytica, stimulantia (waaronder amfetaminen en cocaïne) en tabak. Desondanks wordt het misbruik van deze middelen met vergelijkbare criteria beschreven. De redenatie achter deze aanpak is dat deze middelen ondanks hun verschillende effecten, alle een uitwerking hebben op het beloningssysteem in de hersenen. De gokstoornis is daarom in dezelfde categorie geplaatst als de stoornissen in het gebruik van een middel (de categorie middelgerelateerde en verslavingsstoornissen), aangezien er voldoende aanwijzingen zijn voor een gemeenschappelijk neuraal substraat: de activering van het beloningssysteem in de hersenen. Dit is een conceptuele wijziging en, in het geval van de gokstoornis (een nieuwe classificatie in de DSM-5), een wijziging waaruit blijkt dat de auteurs voornemens zijn alle psychische stoornissen in te delen op basis van de onderliggende pathologie.
Het onderscheid van de DSM-IV tussen misbruik en afhankelijkheid van een middel hebben de auteurs echter niet in stand gehouden. Volgens de DSM-IV kon op basis van ‘tolerantie, onthouding, het gebruik van het middel in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd dan het plan was en de aanhoudende wens en weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden’, de classificatie afhankelijkheid van een middel worden toegekend (American Psychiatric Association, 2000, p. 145). De auteurs van de DSM-5 waren bang dat met de criteria voor afhankelijkheid van een middel geen onderscheid kon worden gemaakt tussen iemand met een farmacologische afhankelijkheid, tolerantie en onttrekking (een voorspelbaar gevolg bij een onderhoudsdosering van bijvoorbeeld methadon of benzodiazepine) en iemand die door het misbruik van middelen een fysiologische afhankelijkheid heeft ontwikkeld. Met andere woorden: volgens hen werd in eerdere versies van de DSM onvoldoende rekening gehouden met de intentie van iemand die een middel gebruikt waarvan potentieel misbruik kan worden gemaakt. Met deze wijziging in de DSM-5 is een probleem gecorrigeerd waar men in de klinische praktijk vaak tegenaan liep. Sommige clinici kozen ervoor hun patiënt de classificatie iatrogene afhankelijkheid van opiaten met fysiologische afhankelijkheid toe te kennen. Deze classificatie stond feitelijk niet in de DSM-IV, maar bood wel een goede omschrijving van het middelengebruik van de patiënt. In de DSM-5 is dit probleem ondervangen door de verschillende vormen van afhankelijkheid van een middel te schrappen.
In plaats daarvan hanteert de DSM-5 de categorieën gebruik, intoxicatie en onttrekking, in combinatie met de categorieën van de psychische stoornissen door een middel. Voor ieder middel zijn er aparte criteria opgenomen, maar deze volgen het algemene patroon dat voor alcohol is omschreven. Voor de classificatie stoornis in alcoholgebruik zijn binnen een periode van een jaar, minstens twee van de volgende symptomen vereist: tolerantie; onttrekkingssymptomen; gebruik van grotere hoeveelheden of langduriger gebruik dan de bedoeling was; vergeefse pogingen om het alcoholgebruik te minderen of te stoppen; veel tijd besteden aan activiteiten die nodig zijn om aan alcohol te komen, alcohol te gebruiken, of te herstellen van de effecten ervan; hunkering naar alcohol; recidiverend alcoholgebruik, met als gevolg dat de belangrijkste rolverplichtingen niet worden nagekomen; aanhoudend alcoholgebruik ondanks dat dit samengaat met interpersoonlijke problemen; opgeven of verminderen van belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten vanwege het alcoholgebruik; recidiverend alcoholgebruik in situaties waarin dit fysiek gevaar oplevert; en het continueren van het alcoholgebruik ondanks de wetenschap dat er een persisterend of recidiverend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk is veroorzaakt of verergerd door de alcohol.
Irenes ziektebeeld voldoet overduidelijk aan de criteria voor de stoornis in alcoholgebruik. Daarnaast zouden twee specificaties moeten worden gebruikt om haar classificatie toe te spitsen. Aangezien zij is opgenomen en een behandeling zal ondergaan, kan haar beloop volgens de DSM-5 worden beschreven als ‘in een gereguleerde omgeving’. Aangezien zij aan vier of meer criteria voldoet, kan haar classificatie als ernstig worden omschreven.
