Nieuwe volgorde van de stoornissen
Abraham M. Nussbaum
Naast de diverse categoriale veranderingen, waarvan sommige hiervoor aan bod zijn gekomen, is in de DSM-5 de volgorde van de stoornissen gewijzigd: het multiaxiale systeem is geschrapt en er zijn ontwikkelings- en temperamentsfactoren opgenomen.
Het multiaxiale systeem was in de vorige edities van de DSM weliswaar niet vereist, maar werd in de klinische praktijk veelvuldig toegepast. Na de introductie van het systeem in de DSM-III, heeft een hele generatie clinici de primaire psychische stoornissen op As I geregistreerd; zwakzinnigheid (mental retardation), de persoonlijkheidsstoornissen en de karakteristieke afweermechanismen op As II; somatische aandoeningen die het psychische lijden beïnvloeden op As III; de psychosociale problemen op As IV; en de score op de GAF-schaal op As V. Door te classificeren met behulp van het multiaxiale systeem benadrukten clinici dat bij psychisch lijden heel veel factoren een rol spelen. In een categoriaal diagnostisch systeem waarin uitspraken over de etiologie van psychisch lijden uitdrukkelijk werden vermeden, zijn de classificaties stilzwijgend onderverdeeld naar hun vermeende etiologie, met ‘echte’ psychische stoornissen op As I, karakterpathologie op As II, somatische aandoeningen op As III en sociale problemen op As IV. Daardoor was de multiaxiale classificatie het omslachtige gevolg van een diagnostisch systeem op basis van een handboek waarin opzettelijk over de etiologie werd gezwegen.
Omdat in de DSM-5 de atheoretische en categoriale principes van de eerdere edities zijn behouden, is vanzelfsprekend afstand gedaan van het multiaxiale systeem. De uitkomst van een diagnostisch onderzoek volgens de DSM-5 is nu één classificatie of, wanneer dit is geïndiceerd, meerdere bij elkaar vermelde classificaties. As I tot en met III zijn in de DSM-5 tot één enkele diagnostische lijst gereduceerd, waarin ook classificaties staan die voorheen op As I en II werden genoemd, naast somatische aandoeningen die iemands psychische stoornis in significante mate beïnvloeden. As III was vaak een lijst van alle somatische problemen die iemand ooit had ervaren, en daardoor kwam het nogal eens voor dat een gewetensvolle aios na de intake van bijvoorbeeld een man van middelbare leeftijd, bij de classificaties melding maakte van een gebroken arm die de man in zijn adolescentie had gehad en die intussen natuurlijk totaal was genezen. De gebroken arm werd vermeld ondanks dat dit geen merkbaar effect had op de uiting van het psychisch lijden van de patiënt. Het is niet nodig een historische of chronische somatische aandoening op de DSM-5-classificatielijst te vermelden, tenzij dit uw interpretatie of de behandeling van iemands psychische stoornis beïnvloedt.
Daarnaast bestond het multiaxiale systeem uit fundamenteel verschillende categorieën — gestructureerde classificaties op As I tot en met III, een ongestructureerde lijst met psychosociale problemen op As IV en een beoordeling van het functioneren op As V — waarmee onbedoeld de classificaties en de beoordeling van het functioneren door elkaar heen liepen. As IV en V werden beide veelvuldig verkeerd gebruikt, ofwel als een ongestructureerde lijst met psychosociale problemen, in het geval van As IV, of als ruwe schatting van de ernst van de aandoening voor verzekeringsdoeleinden, in het geval van As V. In plaats van As IV gebruikt de DSM-5 de meer formele V-codes van de ICD-9 (World Health Organization, 1992) om psychosociale en omgevingsproblemen die van invloed zijn op de classificatie, behandeling en prognose van een psychische stoornis aan te duiden. In plaats van As V, waarop de ernst van de symptomen en de beperkingen in het functioneren zijn samengevoegd (Goldman et al., 1992), maakt de DSM-5 gebruik van de WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0; Üstün et al., 2010), een goed gevalideerde beoordeling van het functioneren op zes subschalen. In de hoofdstukken 6 en 10 zijn respectievelijk een lijst met ICD-9-CM-codes te vinden en informatie over de WHODAS 2.0.
In de eerdere versies van de DSM werden stoornissen geordend op basis van hun gewoonlijke beginleeftijd: tijdens de babytijd, de kindertijd, de adolescentie of de volwassen leeftijd. In de DSM-5 zijn de stoornissen daarentegen geordend op basis van de fenomenologie en de pathologie. Hierdoor staan de stoornissen die meestal bij kinderen worden geclassificeerd, zoals de separatieangststoornis of pica, naast hun pathologisch verwante stoornissen — in dit geval respectievelijk de angststoornissen en de voedings- en eetstoornissen. Daarnaast is bij de DSM-5-criteria voor stoornissen die vooral aan volwassenen worden toegekend, zoals een angststoornis of een depressieve-stemmingsstoornis, ook informatie opgenomen over de invloed van de ontwikkeling op het begin, de uiting en het beloop van de stoornis. Het doel hiervan is te laten zien hoe iemand tijdens de diverse ontwikkelingsfasen een psychische stoornis anders kan ervaren. Om deze invalshoek vanuit de ontwikkeling extra te benadrukken, zijn in de DSM-5 de pathologische categorieën ruwweg in de volgorde gepresenteerd waarin deze zich voor het eerst aandienen, te beginnen met de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen en eindigend met de parafiele stoornissen.
Daarnaast zijn de stoorniscategorieën op basis van internaliserende of externaliserende factoren gegroepeerd. De met internaliserende factoren samenhangende stoornissen, zoals de depressieve-stemmingsstoornissen en angststoornissen, worden voor in de DSM-5 gepresenteerd. Daarna volgen de stoornissen die samenhangen met externaliserende factoren, zoals de antisociale-persoonlijkheidsstoornis en de stoornissen in de zindelijkheid. Hiermee lopen de auteurs stilzwijgend vooruit op volgende edities, waarin de stoornissen waarschijnlijk op basis van hun onderliggende disfuncties zullen worden georganiseerd. Op eenzelfde manier is de etiologie van verscheidene neurocognitieve stoornissen in de DSM-5 opgenomen. Naarmate meer over de oorsprong van psychische stoornissen bekend wordt, zullen deze in toekomstige versies van de DSM vermoedelijk in de classificatiecriteria worden opgenomen.
Ten slotte is in de DSM-5 de ‘niet anderszins omschreven’ (NAO)-classificatie vervangen door de ‘andere gespecificeerde’ en ‘ongespecificeerde’ classificaties. Met een NAO-classificatie kon de clinicus aan een behandeling beginnen wanneer de uiting van de patiënt niet met een meer specifieke classificatie overeenkwam. De heterogeniteit van deze categorie belemmerde het onderzoek, stond de epidemiologie in de weg, en verminderde het klinische nut van de classificaties (Fairburn & Bohn, 2005). In ten minste een aantal situaties bleken de NAO-classificaties in vergelijking met de meer specifieke criteria na verloop van tijd minder stabiel te zijn (Rondeau et al., 2011), waardoor hun betrouwbaarheid en validiteit afnam.
De ‘ongespecificeerde’ en ‘andere gespecificeerde’ criteria zijn in ieder hoofdstuk van de DSM-5 te vinden en zijn gedetailleerder dan de vergelijkbare NAO-paragrafen in de DSM-IV. Over het algemeen wordt clinici aangeraden een ‘ongespecificeerde’ classificatie te overwegen wanneer iemand symptomen heeft die kenmerkend zijn voor een psychische stoornis en die klinisch significante lijdensdruk veroorzaken, maar die niet volledig voldoen aan de criteria voor een van de genoemde classificaties. Als een clinicus de specifieke reden wil vermelden waarom iemand niet aan de criteria voldoet, wordt hij aangemoedigd om de ‘andere gespecificeerde’ classificatie te gebruiken. Iemand die bijvoorbeeld persisterende auditieve hallucinaties ervaart zonder dat daarbij andere kenmerken van schizofrenie aanwezig zijn, zou de classificatie andere gespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis (persisterende auditieve hallucinaties) toegekend kunnen krijgen.
