Persoonlijkheidsstoornissen
- Andere mensen laten mij altijd in de steek.
- Ik kan pas iets anders doen als mijn keuken perfect schoon is.
Mensen met persoonlijkheidsstoornissen hebben duurzame maladaptieve patronen in hun denken, gedrag, reacties en innerlijke ervaringen, die in allerlei verschillende sociale situaties de kop opsteken en in hun leven tot ernstige beperkingen leiden. Hun vermogen tot ‘liefhebben en werken’ is aangetast en ze lijden vaak ernstig onder hun problemen. Ook de mensen om hen heen lijden onder het disruptieve, negatieve of schadelijke gedrag van de persoon met een persoonlijkheidsstoornis. Persoonlijkheidsstoornissen zijn per definitie niet episodisch; het duurzame karakter ervan vormt de sleutel tot deze categorie stoornissen.
Persoonlijkheidsstoornissen zijn zeker niet zeldzaam, en sommige hebben een hogere prevalentie bij mannen terwijl andere meer bij vrouwen voorkomen. De aanwezigheid van bijkomende angst- of stemmingsstoornissen of middelgerelateerde aandoeningen, en van aanzienlijke psychosociale problemen, wordt in de klinische praktijk eerder als regel dan bij uitzondering gezien. Dat alles bij elkaar maakt dat de klinische zorg voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis bijzonder lastig kan zijn en een enorme toewijding, compassie en tolerantie voor complexiteit vergt van de ggz-professionals die deze taak op zich nemen.
Voor degenen die hun kennis over persoonlijkheidsstoornissen willen vergroten, is het nuttig eerst een globaal overzicht te krijgen van deze categorie stoornissen in brede zin en zich pas daarna te verdiepen in de specifieke criteria van de tien afzonderlijke persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5. De oplettende lezer zal merken dat de DSM-IV-TR-criteria zonder wijzigingen zijn overgenomen in deel II van de DSM-5. Toch is er interessant wetenschappelijk onderzoek — op de terreinen temperament en persoonlijkheidsstructuur bijvoorbeeld — en zijn er internationale vergelijkende studies die doen vermoeden dat toekomstige edities van de DSM nieuwe concepten en criteria voor persoonlijkheidsstoornissen zullen bevatten. Op het denken hierover zoals zich dat momenteel ontvouwt, wordt uitgebreider stilgestaan in deel III van de DSM-5, in het hoofdstuk ‘Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen’. In dat hoofdstuk wordt gekeken naar nieuwe benaderingen om tegen persoonlijkheidsstoornissen aan te kijken, en wordt dieper ingegaan op de gebieden van disfunctioneren die vaak worden gezien bij de persoonlijkheid. Verder bevat dit hoofdstuk een voorstel voor een beoordelingsschaal voor het functioneren van de persoonlijkheid. De geïnteresseerde lezer wordt zeker aangeraden om dit hoofdstuk in de DSM-5 te lezen.
Algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis
Alvorens te overwegen aan iemand een classificatie van een specifieke persoonlijkheidsstoornis toe te wijzen, moet aan de criteria voor de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis in algemene zin worden voldaan. Veel negatieve persoonlijkheidstrekken kunnen worden aangetroffen bij mensen die nooit voldoen aan de algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis en niet in aanmerking komen voor een classificatie van een specifieke persoonlijkheidsstoornis (bijvoorbeeld borderline-persoonlijkheidsstoornis of afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis). Bij deze groep komen de maladaptieve persoonlijkheidstrekken misschien geïsoleerd voor, zonder de andere kenmerken, of alleen in specifieke omstandigheden, en zijn dan geen aanleiding tot het vaststellen van een persoonlijkheidsstoornis.
In essentie geldt dat om aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis te voldoen, iemands maladaptieve patronen van gedrag en ervaringen eigenlijk een ‘vast’ onderdeel van zijn of haar persoonlijkheid moeten zijn. In zekere zin moeten deze trekken bij hem of haar ‘ingebakken’ zitten als een aspect van de manier waarop hij of zij allerlei situaties ervaart en zich erin gedraagt. Voor ggz-professionals met nog weinig praktische ervaring kan dat lastig te begrijpen zijn, bijvoorbeeld als de persoonlijkheidstrek oppervlakkig bezien episodisch lijkt (bijvoorbeeld wanneer de betrokkene emotioneel labiel is en disruptief gedrag vertoont), maar in werkelijkheid behoorlijk consistent is door de tijd heen en in alle soorten situaties. Deze consistentie is een essentieel kenmerk van deze categorie stoornissen. Het duurzame en pervasieve karakter van de persoonlijkheidsstoornissen is de reden dat de DSM-5 vermeldt dat dit soort aandoeningen in uiteenlopende omstandigheden en meerdere gebieden van het functioneren tot uiting komt, langdurig aanwezig is en dat het begin ervan kan worden herleid tot de adolescentie of jongvolwassen leeftijd. Het is mogelijk dat een patiënt voldoet aan de volledige DSM-5-critera voor meer dan één persoonlijkheidsstoornis en dan van elk van die persoonlijkheidsstoornissen een classificatie krijgt toegewezen, als inderdaad volledig aan de criteria wordt voldaan.
Het vaststellen van een persoonlijkheidsstoornis wordt vaak uitgesteld tot na de leeftijd van 18 jaar, omdat de clinicus de betreffende ervaringen en gedragingen moet aantreffen bij een volwassen persoonlijkheid, en niet bij één die nog in ontwikkeling is. Maar als de symptomen al langer dan een jaar duidelijk aanwezig zijn, kan het wel terecht zijn om al voor het 18de jaar de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis vast te stellen. De enige uitzondering hierop is de antisociale-persoonlijkheidsstoornis, die niet kan worden vastgesteld bij iemand die jonger is dan 18 jaar. Verder is het van belang te noemen dat het toewijzen van de classificatie van een persoonlijkheidsstoornis niet noodzakelijkerwijs betekent dat de stoornis ook levenslang aanwezig blijft. Patiënten die voldoen aan de criteria van een of meer persoonlijkheidsstoornissen kunnen zich ontwikkelen en vervolgens in een andere fase van hun leven niet langer voldoen aan de criteria.
Persoonlijkheidstrekken worden in de DSM-5 gedefinieerd als ‘duurzame patronen van het waarnemen van, omgaan met en denken over de omgeving en zichzelf, die in een breed scala van sociale en persoonlijke contexten worden getoond’ (Handboek, p. 849). Persoonlijkheidstrekken die maladaptief en inflexibel zijn vormen de patronen die samenhangen met bepaalde persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn in de DSM-5 tien specifieke constellaties van maladaptieve persoonlijkheidstrekken opgenomen die een gedefinieerde persoonlijkheidsstoornis vormen (Handboek, p. 847):
► Een paranoïde-persoonlijkheidsstoornis betreft een patroon van wantrouwen en achterdocht waardoor de motieven van anderen als kwaadwillend worden geïnterpreteerd.
► Een schizoïde-persoonlijkheidsstoornis betreft een patroon van afstandelijkheid in sociale relaties en een beperkt scala van emotionele expressies.
► Een schizotypische-persoonlijkheidsstoornis betreft een patroon van direct gevoeld ongemak in intieme relaties, met cognitieve of perceptuele distorsies en excentriek gedrag.
► Een antisociale-persoonlijkheidsstoornis betreft een patroon van een gebrek aan respect voor en schending van de rechten van anderen.
► Een borderline-persoonlijkheidsstoornis betreft een patroon van instabiliteit in de interpersoonlijke relaties, van het zelfbeeld en van het affect, en duidelijke impulsiviteit.
► Een histrionische-persoonlijkheidsstoornis betreft een patroon van excessieve emotionaliteit en aandacht vragen.
► Een narcistische-persoonlijkheidsstoornis betreft een patroon van grandiositeit, behoefte aan bewondering en een gebrek aan empathie.
► Een vermijdende-persoonlijkheidsstoornis betreft een patroon van sociale geremdheid, gevoelens van tekortschieten en hypersensitiviteit voor een negatief oordeel.
► Een afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis betreft een patroon van onderdanig en aanklampend gedrag dat samenhangt met een excessieve behoefte om te worden verzorgd.
► Een dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis betreft een patroon van gepreoccupeerd bezig zijn met ordelijkheid, perfectionisme en controle.
De specifieke persoonlijkheidsstoornissen worden op basis van onderlinge overeenkomsten vaak ingedeeld in drie verschillende ‘clusters’:
► Cluster A-persoonlijkheidsstoornissen zijn die stoornissen die worden gekenmerkt door vreemde overtuigingen en excentriek gedrag. Cluster A omvat de paranoïde-, schizoïde- en schizotypische-persoonlijkheidsstoornis.
► Cluster B-persoonlijkheidsstoornissen zijn die stoornissen die worden gekenmerkt door grillig en dramatisch gedrag en emotionele instabiliteit. Cluster B omvat de antisociale-, histrionische- en narcistische-persoonlijkheidsstoornis.
► Cluster C-persoonlijkheidsstoornissen zijn die stoornissen die worden gekenmerkt door angst en een op angst gebaseerd verlangen naar controle. Cluster C omvat de vermijdende-, afhankelijke- en dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis.
Overlap tussen persoonlijkheidstrekken binnen een cluster is niet ongewoon. Iemand die het hele pakket van trekken vertoont die passen bij een borderlinepersoonlijkheidsstoornis kan daarnaast bijvoorbeeld ook enkele trekken hebben die bij de histrionische-persoonlijkheidsstoornis worden gezien. De clusters kunnen clinici helpen bij het groeperen van vergelijkbare klinische beelden van persoonlijkheidsstoornissen.
Een laatste subcategorie ten slotte wordt ‘overige persoonlijkheidsstoornissen’ genoemd en omvat de persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening, een aanhoudende verstoring van de persoonlijkheid die wordt beschouwd als het gevolg van een somatische aandoening. De subcategorie ‘overige persoonlijkheidsstoornissen’ bevat verder nog de classificaties andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis en ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis, die worden gebruikt voor gevallen waarin wel wordt voldaan aan de definitie voor een persoonlijkheidsstoornis, maar niet volledig aan de criteria voor een specifieke persoonlijkheidsstoornis.
Het kan moeilijk zijn om persoonlijkheidsstoornissen te onderscheiden van andere psychische aandoeningen, de fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening, maar dit moet wel gebeuren voordat een persoonlijkheidsstoornis kan worden vastgesteld. Het kan moeilijk zijn om te achterhalen of een andere factor of reeks factoren de ervaringen en het gedrag verklaren die ogenschijnlijk doen denken aan een ‘persoonlijkheidsstoornis’, omdat patiënten vaak worden gezien met meerdere aandoeningen en toestanden die in het totaalbeeld meegewogen moeten worden.
Mensen met een persoonlijkheidsstoornis worden vaak als een bijzonder moeilijke patiëntenpopulatie beschouwd, omdat ze bij de mensen om hen heen sterke emotionele reacties oproepen — en zorgprofessionals vormen geen uitzondering op dit patroon. Mensen met zo’n stoornis begrijpen niet altijd dat hun persoonlijkheidstrekken pathologisch zijn, zelfs als die hun welzijn en effectiviteit in belangrijke levensgebieden toch duidelijk aantasten. Paradoxaal genoeg kunnen mensen met een persoonlijkheidsstoornis in sommige van hun maatschappelijke activiteiten wel succesvol zijn, en als dit het geval is kan het moeilijker zijn om de stoornis vast te stellen. Door het vermogen nauwkeurig vast te stellen of er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis — en vervolgens leren om ‘therapeutisch’ in plaats van ‘reactief’ op deze patiënten te reageren — kenmerkt zich de clinicus die groeit in ervaring en levenswijsheid en gedegen werk verricht.
Dit hoofdstuk gaat in op de volgende vier van de tien specifieke persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5: de borderline-, dwangmatige-, schizotypische- en narcistische-persoonlijkheidsstoornis. Voor elk van deze stoornissen geldt dat ze moeten worden bezien binnen de bredere context van de DSM-5-criteria voor een persoonlijkheidsstoornis in het algemeen.
