Bestudeer de volgende casus

Alan Williams is een 18-jarige alleenwonende jongeman die onlangs is gearresteerd voor winkeldiefstal in een plaatselijk warenhuis. Hij is al eerder in aanraking geweest met justitie: als minderjarige heeft hij in verschillende justitiële jeugdinrichtingen vastgezeten. Hoewel Alan geboren en getogen is in Nederland, komt zijn vader uit Wales en is zijn moeder een immigrante uit Afrika. Zijn ouders zijn onbekend met een groot deel van de Nederlandse culturele normen. Alan werd als kind beschouwd als een zeer intelligente jongen, maar hij had moeite met zijn concentratie en het doen van zijn huiswerk. Zijn ouders dachten dat hij zich op school verveelde en ze probeerden verschillende alternatieven, waaronder compacte leermethodes en extra uitdaging. De interne begeleider op school geloofde dat hij symptomen had die horen bij de oppositionele-opstandige stoornis en ADHD. Hij werd doorverwezen naar een kinderarts, die verschillende stimulantia bij hem uitprobeerde, maar deze maakten hem onrustig en hielden hem ’s nachts wakker. Slapen is altijd een probleem geweest voor Alan: hij bleef vaak dagenlang op om computerspelletjes te spelen of, toen hij ouder werd, rond te hangen met vrienden. Hij is meerdere malen opgepakt door de politie voor verstoring van de openbare orde en het roken van marihuana op straat in een gebied waar een blowverbod geldt.

Tijdens Alans verblijf in de arrestantencel raakte de dienstdoende agente ongerust over zijn gedrag. Hij was ‘opgefokt’, praatte snel en zei dat er ‘stemmen aan het schreeuwen waren’ in zijn hoofd. Tegen zijn ouders vertelde hij dat het geen winkeldiefstal was geweest, omdat hij de eigenaar was van de winkel. De opgeroepen arts dacht dat er sprake was van een door een middel veroorzaakte stoornis, maar alle toxicologische tests op drugs bleken negatief. Een psychiater wordt erbij gehaald, en na een langdurig gesprek is deze ervan overtuigd geraakt dat Alan een manische episode doormaakt en een psychose heeft. Hij schrijft een antipsychoticum voor, waarna de symptomen van Alan lijken te verdwijnen. De jongeman wordt in vrijheid gesteld onder voorwaarde dat hij zich voor een follow-up bij zijn psychiater zal melden en weer bij zijn ouders gaat wonen.

Zolang hij zijn medicijnen (een antipsychoticum en een stemmingsstabilisator) inneemt, lijkt Alan een ander mens. Hij is minder onrustig en labiel, beter gefocust en hij slaapt ’s nachts door. Hij klaagt echter dat de medicijnen zijn zintuigen afstompen en stopt na een aantal maanden met het innemen van het antipsychoticum. Nu hij zich minder ‘gedrogeerd’ voelt, start hij met een hbo-opleiding. Na een maand onderwijs vertelt hij zijn moeder echter dat hij weer stemmen hoort, eerst onverstaanbaar gefluister, maar later volledige gesprekken. Hij gelooft dat de stemmen per satelliet vanuit de ruimte worden overgestraald, waarschijnlijk als onderdeel van een experiment van de overheid. Ondanks de ernst van zijn psychose blijft zijn stemming normaal, en heeft hij, zolang hij de stemmingsstabilisator inneemt, geen klachten of verschijnselen van manie of depressiviteit. De psychiater schrijft een ander antipsychoticum voor. Dit medicijn wordt door Alan beter verdragen en het gebruik leidt tot een significante vermindering van de stemmen en de wanen.

Alan Williams is een voorbeeld van een atypisch geval van een mogelijke schizoaffectieve stoornis. Hij is relatief jong, en er is geen voorgeschiedenis van hetzij een stemmingsstoornis hetzij symptomen uit criterium A voor schizofrenie. In dit scenario zou zijn onregelmatige en opstandige gedrag verklaard kunnen worden door een verkeerd gediagnosticeerde oppositionele-opstandige stoornis en ADHD in plaats van aan een bipolaire-stemmingsstoornis, de correcte classificatie. Een aanwijzing daarvoor is zijn slechte reactie op stimulantia, die bij hem leidden tot overactiviteit in plaats van betere concentratie. Tot slot was hij toen hij tijdelijk opgesloten werd in een politiecel openlijk grandioos, gestuwd en psychotisch. De door de psychiater vermoede bipolaire-stemmingsstoornis is zeer plausibel, maar de terugkeer van de psychose na het stoppen van het antipsychoticum bij een stemming die alleen onder behandeling met een stemmingsstabilisator normofoor was, leidt tot een vermoeden van een onderliggende, onafhankelijke psychotische toestand. Op dit punt zou de meest waarschijnlijke classificatie een schizoaffectieve stoornis zijn, als de psychiater ervan uitgaat dat Alan het grootste deel van zijn jeugd met manische symptomen heeft gekampt en dat hij de psychose heeft ontwikkeld toen zijn stemming goed onder controle was. Alleen de tijd zal leren of deze stoornis inderdaad aan de orde is. Het is mogelijk dat zijn stemmingssymptomen een kleiner deel van zijn totale ziekte gaan innemen, en in dat geval is de classificatie schizofrenie van toepassing.

De clinicus moet ook rekening houden met andere factoren die de diagnose en/of het beloop van Alans stoornis zouden kunnen beïnvloeden. Factoren die bij de beoordeling van de schizoaffectieve stoornis overwogen kunnen worden zijn de etniciteit en immigratiestatus van een patiënt (ook als deze het kind van immigranten is). Culturele invloeden kunnen sommige reacties op de psychose verklaren. Een zeer emotionele reactie op de psychotische symptomen kan worden verward met een manische of depressieve episode. Een recente immigratie kan iemands risico op de schizoaffectieve stoornis verhogen.