Werkwijze bij de diagnostiek

Gezien de complexe etiologie van het delirium moet de beoordelaar in de eerste plaats een uitgebreide anamnese opnemen en het premorbide niveau van cognitief functioneren vaststellen. Volgens de DSM-5 is het hoofdkenmerk van een delirium een stoornis in het bewustzijn en de aandacht die zich in korte tijd, namelijk binnen enkele uren of dagen, ontwikkelt en die een verandering betreft ten opzichte van het premorbide niveau van cognitief functioneren van de patiënt. Verminderde aandacht kan onder meer moeite inhouden met het beantwoorden van vragen en/of het herhalen van woorden en getallen; moeite om meerdere dingen tegelijk te doen; afgeleid raken door geluiden, andere mensen, en voorwerpen in de ruimte; en moeite met het volgen van een gesprek. Vragen moeten vaak worden herhaald omdat de aandacht van de persoon afdwaalt. De patiënt kan hetzelfde antwoord geven op verschillende vragen (bijvoorbeeld het antwoord ‘35’ op zowel de vraag ‘hoe oud bent u?’ als op de vraag ‘wat is uw adres?’). Een verminderd besef van de omgeving (bewustzijn) kan leiden tot desoriëntatie in datum, tijdstip en plaats, en zelfs in persoonlijke gegevens zoals leeftijd, burgerlijke staat of adres. Deze problemen kunnen in de loop van de dag en zelfs van uur tot uur in ernst variëren, waarbij er sprake is van een duidelijke verslechtering in de avond en nacht. De onderzoeker moet nagaan of een somatisch voorval (bijvoorbeeld een val, ongeluk of operatie) tot de eerdergenoemde snelle veranderingen in de cognitieve toestand kan hebben geleid. Een lichamelijk onderzoek moet een beoordeling inhouden van: het huidige medicijngebruik (bijvoorbeeld benzodiazepines, anticholinergica of opioïden), met speciale aandacht voor medicatie die onlangs aan de lijst is toegevoegd; intoxicatie door of onttrekking van een middel; symptomen van vroegere of actuele systemische infecties; bloed-, urine- en beeldvormend onderzoek om vast te stellen of deze veranderingen te wijten zijn aan een onderliggende somatische aandoening; metabole problemen zoals nier- of leverfunctiestoornissen, hypoxie, hypoglykemie, anemie; of een combinatie van deze factoren. Omdat systemische infecties zoals urineweginfecties en longontstekingen veelvoorkomende oorzaken van een delirium zijn, moet in de anamnese bijzondere aandacht worden besteed aan symptomen die mogelijk duiden op een infectie, waaronder mictieklachten, hoesten, kortademigheid en koorts.

Een delirium komt vaak voor bij ouderen met een reeds bestaande uitgebreide of beperkte NCS, wat ze gevoelig maakt voor veranderingen in hun cognitieve toestand. Daarom moet het premorbide niveau van cognitief functioneren worden vastgesteld. Omdat de patiënt vanwege een verminderde aandacht en desoriëntatie voor wat betreft de meeste persoonlijke gegevens waarschijnlijk moeite zal hebben met het accuraat beantwoorden van vragen, is informatie van derden of raadpleging van de medische dossiers van andere instellingen nodig om het premorbide niveau van cognitief functioneren vast te kunnen stellen. Gegevens uit beeldvorming en andere biomarkers kunnen gebruikt worden om vast te stellen of een beperkte of uitgebreide NCS door een bekende etiologie aanwezig is, zoals de ziekte van Alzheimer, wat de kans op een delirium nog groter maakt. Naast de stoornis in het bewustzijn en de aandacht, moet er een verandering optreden in minstens één ander cognitief domein, zoals het kortetermijngeheugen; desoriëntatie in tijd en plaats; taal (bijvoorbeeld verwarde spraak of mompelen); of een waarnemingsstoornis, bijvoorbeeld visuele hallucinaties of misinterpretaties. Om te beoordelen of iemand waarnemingsstoornissen heeft, kan de onderzoeker vragen: ‘Ziet u dingen die andere mensen niet zien?’ Als het antwoord bevestigend is, kan de clinicus aanvullende vragen stellen, zoals: ‘Ziet u dieren (of mensen, gezichten, vreemden)? Zijn deze figuren bedreigend? Wat doen ze?’ Aan een naaste moet worden gevraagd of bij de patiënt eerder een beperkte of uitgebreide NCS is vastgesteld, of dat hij weleens schommelingen heeft laten zien in de aandacht, alertheid en oriëntatie in datum en plaats en/of persoonlijke informatie. Deze bron moet ook worden gevraagd of de persoon vaak ‘zit te staren’ en ’s avonds meer ‘verward’ lijkt dan overdag. Het is van belang om het tijdsverloop van de ziekte nauwkeurig vast te stellen om een onderscheid te kunnen maken tussen een delirium en andere neurocognitieve stoornissen.