Werkwijze bij de diagnostiek

Werkwijze bij de diagnostiek

Doorgaans is de vaststelling van hallucinaties en wanen het startpunt voor het onderzoek of iemand schizofrenie heeft, maar vormt een verandering in het niveau van functioneren het begin van de ‘diagnostische reis’. De tiener wiens cijfers eronder lijden of de legerrekruut die faalt tijdens militaire trainingen zoekt ofwel zelf hulp of heeft anderen die dat voor hem of haar regelen. De clinicus krijgt meestal een ‘voornaamste klacht’ te horen of een probleem gepresenteerd. Het eerste wat de clinicus moet doen is ontdekken wat de oorzaak van dat probleem is. Zijn er duidelijke aanwijzingen van wanen en hallucinaties, dan denkt de clinicus aan schizofrenie en de eraan verwante psychotische stoornissen. De symptomen zijn echter vaak niet duidelijk en kunnen bestaan uit waanachtige denkbeelden, be­trek­kings­idee­ën of waan­in­ter­pre­ta­ties zonder dat er sprake is van manifeste wanen of hallucinaties. De clinicus begint deze symptomen te onderzoeken, door naar specifieke voorbeelden van elk van deze problemen te vragen. Het is van cruciaal belang dat de clinicus in detail begrijpt wat voor soort stem de betrokkene in zijn of haar hoofd hoort. Is het zijn of haar eigen stem over gedachten die in hetzelfde kringetje blijven ronddraaien, of een of meer andere stemmen over heel andere dan de eigen gedachten? Is het vermijden van anderen het gevolg van een waan, van extreme verlegenheid, of gewoon van het feit dat iemand leeft in een als gevaarlijk bekendstaande buurt?

Luisteren naar hoe de betrokkene spreekt en zijn of haar gedachten samenvat is van cruciaal belang bij het begrijpen van zijn of haar manier van in­for­ma­tie­ver­wer­king. Een laag onderwijsniveau kan enig effect hebben op dit proces, maar kan geen verklaring zijn voor ge­des­or­ga­ni­seerd of gebrekkig spreken. De clinicus dient met de familie en vrienden van de persoon te spreken, en te luisteren naar wat zij zeggen over diens denkprocessen, vooral als die zijn veranderd.

Cruciaal bij de vaststelling of iemand schizofrenie heeft, is het inzicht in de rol van stem­mings­stoor­nis­sen. Mensen met schizofrenie hebben gevoelens, al laten ze die doorgaans niet gemakkelijk zien. Ze zijn vaak gevoelig voor depressiviteit, maar zelden voor manie. Het is belangrijk om te bepalen of iemands psychose alleen in het kader van een stem­mings­stoor­nis bestaat of niet, en hiervoor kunnen maanden van observatie en behandeling nodig zijn. Zodra de stemming stabiel is, betekent de vaststelling van een resterende psychose dat er ofwel schizofrenie of een schi­zo­af­fec­tie­ve stoornis aanwezig is. Het onderscheid tussen deze laatste twee classificaties wordt gebaseerd op een zorgvuldige uitwerking van de tijdlijn (maanden en jaren), en onderzoek of de stem­mings­stoor­nis actief is of in remissie door de behandeling. Als de stem­mings­stoor­nis het grootste deel van de ziek­te­ge­schie­de­nis beslaat, is er eerder sprake van een schi­zo­af­fec­tie­ve stoornis.

Een clinicus moet ervoor waken de classificatie schizofrenie toe te kennen zonder een uitgebreid onderzoek te hebben gedaan naar andere mogelijke oorzaken. Middelengebruik, zowel van voorgeschreven medicijnen als van drugs, is voor veel mensen gemeengoed geworden. Mogelijke niet-psychiatrische diagnoses zijn onder andere auto-immuunziektes, infecties en kwaadaardige tumoren.

Als alle aanwijzingen duiden op schizofrenie, hoeft de clinicus deze classificatie echter niet te schuwen. Er is een begrijpelijke te­rug­hou­dend­heid om patiënten en hun familieleden te vertellen dat de diagnose schizofrenie is. Die te­rug­hou­dend­heid is echter con­tra­the­ra­peu­tisch. Soms voelt de diagnose voorbarig, ondanks dat de patiënt duidelijk aan de minimale duur van zes maanden voldoet; soms kan de diagnose ook de clinicus demoraliseren die zich patiënten herinnert met chronische schizofrenie en veel beperkingen.

De le­venspre­va­len­tie van schizofrenie wordt geschat op ongeveer 0,3–0,7 %. Risicofactoren die zijn voorgesteld voor schizofrenie zijn onder andere de fa­mi­lie­ge­schie­de­nis, geboorte tijdens de late winter/het vroege voorjaar, een oudere leeftijd van de vader en complicaties bij de geboorte, maar van geen enkele risicofactor is het klinisch nut aangetoond. Er zijn kandidaatgenen geïdentificeerd, maar zij vormen op zichzelf nog geen definitieve ‘test’ voor schizofrenie.

Mor­bi­di­teits­ge­ge­vens voor mensen met schizofrenie zijn vaak moeilijk te verkrijgen, maar algemeen wordt aangenomen dat mensen met schizofrenie last hebben van een grotere gewichtstoename, diabetes, metabool syndroom, si­ga­ret­ten­ver­sla­ving, hart- en longziektes en middelengebruik. Een gedeelde kwetsbaarheid voor psychoses en somatische aandoeningen kan een aantal van deze comorbiditeiten verklaren. Psychotische symptomen nemen gedurende de levensloop doorgaans af, mogelijk in combinatie met een normale leef­tijds­ge­re­la­teer­de daling van de do­p­ami­ne­ac­ti­vi­teit. Negatieve symptomen komen vaker voor bij mannen, zijn doorgaans het hardnekkigst, en hangen samen met een slechtere prognose. Mensen met schizofrenie hebben een lagere le­vens­ver­wach­ting.

‘Ongeveer 5 tot 6% van de mensen met schizofrenie overlijdt als gevolg van suïcide, ongeveer 20% doet op enig moment een suïcidepoging, en een veel grotere groep heeft geregeld suïcidale gedachten’, aldus de DSM-5. ‘Soms treedt het suïcidale gedrag op in reactie op hallucinaties met de opdracht zichzelf of anderen kwaad te doen. Zowel mannen als vrouwen hebben levenslang een hoog risico op suïcide, maar één groep springt er in dit opzicht uit, en dat zijn jongere mannen met comorbide mid­de­len­mis­bruik. Andere risicofactoren zijn onder andere het hebben van depressieve symptomen, gevoelens van wanhoop, en werkloosheid. Tot slot is het risico hoger na een psychotische episode of ontslag na een opname’ (Handboek, p. 181).