Werkwijze bij de diagnostiek

De borderline-persoonlijkheidsstoornis manifesteert zich vaak via dramatische uitbarstingen. Intense relaties, herhaaldelijk zelfbeschadigend gedrag en intense en ongepaste boosheid kunnen met elkaar een stormachtig klinisch beeld opleveren. De conflictueuze en emotioneel explosieve relaties bij een borderlinebeeld zijn vaak indrukwekkend. De intense emotionaliteit van mensen met de stoornis kan de clinicus soms al in een vroeg stadium van het onderzoek opvallen — of overweldigen; maar subtielere beelden zijn ook mogelijk. De classificatie borderline-persoonlijkheidsstoornis moet bovendien zijn gebaseerd op de conclusie dat de symptomen al langere tijd aanwezig zijn en tot disfunctioneren leiden. Ook moet, alvorens de specifieke classificatie borderline-persoonlijkheidsstoornis kan worden toegewezen, duidelijk worden gemaakt dat de patiënt voldoet aan de algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis (zie de paragraaf ‘Algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis’ eerder in dit hoofdstuk en in de DSM-5).

Net als bij de andere classificaties van persoonlijkheidsstoornissen moet de clinicus eerst duidelijk krijgen of het symptoomcluster niet beter wordt verklaard door een andere psychische stoornis of het gebruik van middelen. Gezien de grote kans op comorbiditeit bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis kan dit een lastig onderdeel zijn. Ook kan het ingewikkeld zijn om duidelijk te krijgen welke stoornis speelt, omdat de reden die de patiënt zelf geeft om hulp te zoeken niet direct aansluit bij de classificatiecriteria voor de stoornis. Een patiënt met een borderline-persoonlijkheidsstoornis kan binnenkomen met, naar eigen zeggen, zorgen over ‘depressie’ of ‘pieken en dalen’, tekenen van een stemmingsstoornis, terwijl de werkelijke onderliggende stoornis mogelijk de labiele stemmingstoestanden zijn die horen bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Daar komt nog bij dat mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis daarnaast nog werkelijke stemmings-, angst- of aan psychotrauma gerelateerde stoornissen kunnen krijgen. Het is bijvoorbeeld een lastige opgave om onderscheid te maken tussen enerzijds de chronische sombere stemmingstoestand bij een persisterende depressieve stoornis (dysthymie) of een recidiverende depressieve stoornis en anderzijds de chronische gevoelens van leegte bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Dit vereist aandacht voor het gehele klinische beeld.

Een andere mogelijk verwarrende kwestie die een geval kan compliceren, is een foutieve diagnose uit het verleden of het feit dat de patiënt zich identificeert met een andere classificatie van een psychische stoornis. Een misdiagnose kan in het denken van de patiënt het voornaamste probleem zijn geworden. Een patiënt aan wie in het verleden bijvoorbeeld te kennen gegeven is dat hij of zij een ‘bipolaire stoornis’ of ‘posttraumatische-stressstoornis’ heeft, maar van wie het beeld beter overeenstemt met een persoonlijkheidsstoornis, kan de aandacht van de clinicus vestigen op de werkdiagnose van vroeger. Het is belangrijk dat de clinicus zich van dit soort zaken bewust is en de ervaringen en het gedrag van de patiënt in de bredere context plaatst.

Een ander klinisch beeld dat tot verwarring kan leiden, zijn borderlinetrekken van voorbijgaande aard, onder bepaalde omstandigheden. Sommige mensen gebruiken copingstrategieën die doen denken aan de borderline-persoonlijkheidsstoornis, maar doen dit alleen onder specifieke stressvolle omstandigheden of tijdens een bijzonder moeilijke periode in hun leven. Dit patroon van situationele coping voldoet niet aan de criteria voor het vaststellen van een borderline-persoonlijkheidsstoornis. De pervasieve trekken van een borderline-persoonlijkheidsstoornis komen vaak tot uiting in een lange voorgeschiedenis van psychosociale complicaties, zoals meerdere destructieve en conflictueuze relaties, problemen met het vinden en behouden van werk en/of problemen met justitie. Deze beperkingen in het functioneren kunnen direct worden gekoppeld aan de gedragsmatige uitingen van de trekken van een borderline-persoonlijkheidsstoornis.

Middelenmisbruik is een algemeen optredend bijkomstig verschijnsel bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis, en patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis dienen dan ook zorgvuldig te worden onderzocht op problemen in verband met middelen.

Het is zeer nuttig om te proberen een longitudinaal beeld te krijgen van de geschiedenis, en aanvullende informatie in te winnen bij andere mensen die betrokken zijn bij het leven van de patiënt (vrienden en familie bijvoorbeeld). Om meer zicht te krijgen op het duurzame karakter van de stoornis is het vaak noodzakelijk om de patiënt meerdere malen te zien. De inbreng van vrienden en familie kan duidelijkheid scheppen over de aanwezigheid van het patroon in meerdere omstandigheden en kan helpen om de stoornis te herleiden tot de adolescentie.