Op avontuur binnen dimensies
Abraham M. Nussbaum
Komt u wel eens patiënten tegen met een depressieve stoornis die paniekaanvallen ervaren? Ik zie ze wekelijks, maar in de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), komen paniekaanvallen niet in de classificatiecriteria voor de depressieve stoornis voor. Toch zoeken veel depressieve mensen hulp voor paniekklachten. Toen we nog volgens de DSM-IV (of de DSM-IV-TR) classificeerden, konden we hun paniek ofwel buiten beschouwing laten of hiervoor een aanvullende classificatie toekennen.
Vindt u het wel eens lastig om vast te stellen in hoeverre een patiënt door zijn schizofrenie wordt beperkt? Sommige mensen met schizofrenie zijn volledig arbeidsongeschikt, anderen zijn hoogfunctionerend en de meeste mensen met schizofrenie bevinden zich daar ergens tussenin. Het longitudinale beloop van schizofrenie konden we met de DSM-IV wel beschrijven, maar met de specificaties konden we alleen weergeven of er al dan niet symptomen aanwezig waren. Welke symptomen dat waren en hoe ernstig deze waren, konden we met de DSM-IV niet goed beschrijven.
Ontmoet u wel eens angstige adolescenten en weet u niet precies hoe u op een efficiënte manier kunt vaststellen of hun angst pathologisch is? Met behulp van de DSM-IV konden we destijds wel bepalen of een adolescent aan de criteria voldeed, maar er ontbraken screeningsinstrumenten voor de huisartsenpraktijk, terwijl de meeste tieners met angstklachten daar binnenkomen.
In de DSM-5 is geprobeerd iets aan deze drie problemen te doen door ‘dimensies’ te introduceren waarmee psychische symptomen kunnen worden gemeten. Deze dimensies worden in de DSM-5 op drie manieren voor de meting van symptomen toegepast.
Ten eerste kan met de dimensies de aanwezigheid van psychische symptomen die niet in de classificatiecriteria voor de primaire psychische stoornis van de patiënt voorkomen worden erkend. Als u bijvoorbeeld een depressieve patiënt behandelt die daarnaast paniekaanvallen heeft, kunt u paniekaanval als specificatie aan de classificatie depressieve stoornis toevoegen.
Ten tweede kan met de dimensies de omvang van een symptoom worden gemeten. In de DSM-5 is bijvoorbeeld de schaal Dimensionale beoordeling van de ernst van psychosesymptomen (Clinician-rated dimensions of psychosis symptom severity) opgenomen, een uit acht domeinen bestaande vijfpuntsschaal die niet zozeer de aan- of afwezigheid van symptomen weergeeft als wel de ernst daarvan (zie hoofdstuk 10).
Ten derde kunnen met behulp van de dimensies patiënten uit de algemene medische praktijk op de aanwezigheid van psychische stoornissen worden gescreend. Een kinderarts zou bijvoorbeeld voordat hij een adolescent gaat onderzoeken, de patiënt kunnen vragen de DSM-5-niveau 1-vragenlijst algemene psychiatrische symptomen in te vullen. Deze is in deel III van de DSM-5 opgenomen, is online te vinden op www.dsm-5-nl.org en wordt kort besproken in hoofdstuk 10. Als de kinderarts de uitslag met de adolescent doorneemt en een angststoornis vermoedt, kan hij de adolescent doorverwijzen naar een kinder- en jeugdpsychiater, die de patiënt kan vragen de PROMIS Emotional Distress — Anxiety-schaal (in het Engels te vinden op www.psychiatry.org/dsm5) in te vullen. Dit is een vragenlijst voor angststoornissen die speciaal op adolescenten is toegespitst en waarmee wordt vastgesteld hoe vaak de patiënt angstsymptomen ervaart. Daarna zou de kinder- en jeugdpsychiater de patiënt kunnen vragen om voorafgaand aan ieder consult de PROMIS Emotional Distress — Anxiety-vragenlijst opnieuw in te vullen, om zicht te houden op de voortgang van de patiënt.
De introductie van de dimensies is volgens de makers van de DSM-5 de belangrijkste verbetering geweest (Regier, 2007). Waarom dat zo is? Er is door critici al eerder op gewezen dat het classificatiesysteem van de DSM niet altijd onderscheid kan maken tussen normaliteit en pathologie en ook niet tussen de psychische stoornissen onderling (Kendell & Jablensky, 2003). In de DSM-5 wordt hiermee rekening gehouden door de opname van dimensies in het classificatiesysteem.
Laten we nog even teruggaan naar de eerder gegeven voorbeelden.
In het geval van de door paniek geplaagde patiënt met een depressieve stoornis, kunnen we met behulp van dimensies vaststellen wat zijn probleem is, zonder een aanvullende classificatie te hoeven toevoegen. Zo ontstaat er een onderscheid tussen een depressieve patiënt die paniekproblemen heeft en een patiënt met zowel een paniekstoornis als een depressieve stoornis.
In het voorbeeld van de patiënt met schizofrenie kan de clinicus met de dimensies vaststellen hoe ernstig de stoornis is en daarmee beter onderscheid maken tussen normaliteit en pathologie. Ook kan hij de voortgang van de patiënt in kaart brengen. In een strikt categoriaal systeem, zoals de DSM-IV, kan de clinicus alleen vaststellen of iemand een psychische stoornis heeft of niet. In plaats van alleen maar te verklaren dat iemand al dan niet een stoornis heeft, kan de clinicus door dimensies toe te voegen de ernst van de stoornis inschalen en ook van de symptomen die voor de patiënt het meest van belang zijn.
In het geval van de angstige adolescent levert het gebruik van dimensies screeningsinstrumenten op die een aanvulling zijn op het diagnostische instrumentarium van zowel de eerstelijnszorgverleners als zorgverleners in de ggz.
Welke invloed heeft het gebruik van dimensies op het diagnostisch onderzoek? Het betekent in eerste instantie dat u op een breed gebied van psychopathologie moet screenen. Wat u niet meet, kunt u immers niet beoordelen. Ten tweede betekent het dat u de symptomen die u uitvraagt kunt noteren en de ernst ervan kunt nagaan. Vergeet daarbij niet dat de dimensies een aanvulling zijn op de classificaties die in de eerdere versies van de DSM zijn gedefinieerd, maar deze niet vervangen. Dit zal in de rest van dit hoofdstuk duidelijk worden, wanneer enkele manieren waarop de dimensies in de DSM-5 worden (en niet worden) toegepast aan bod komen.
