Vorming van een therapeutische relatie tijdens het diagnostisch onderzoek

De vorming van een therapeutische relatie tijdens de culturele en sociale anamnese

Abraham M. Nussbaum

Een therapeutische relatie ontstaat ook door het stellen van vragen. De vragen die specifiek bij een DSM-5-interview horen, komen aan bod in hoofdstuk 3 en 6. Maar op deze plek wil ik vragen bespreken die een raamwerk opleveren om de psychiatrische klachten en verschijnselen die we uitvragen te beschrijven. Deze algemene vragen leveren zowel klinische informatie op als bouwstenen voor de therapeutische relatie. Om een therapeutische relatie te ontwikkelen moeten we laten zien dat we ons bekommeren om het welzijn van de patiënt en niet alleen om de mate waarin hij de behandeling opvolgt (Weiden, 2007) of in hoeverre zijn symptomen en gedragingen binnen de criteria voor een specifieke psychische stoornis passen. In een diagnostisch onderzoek kunnen we deze betrokkenheid bij het welzijn van de patiënt direct uitdrukken, door iets te zeggen als: ‘Ik hoop dat het goed met u gaat’, maar het is vooral nuttig om betrokkenheid te uiten op een manier die tegelijkertijd leidt tot een beter inzicht in de patiënt. Daar zijn vele manieren voor, waarvan ik er hier twee bespreek. Bij de ene bouwen we aan de relatie door de patiënt te vragen naar zijn culturele beleving van ziekte. Bij de tweede bouwen we aan de relatie door te vragen om een verkorte sociale voor­ge­schie­de­nis. In beide gevallen betrekken we de patiënt bij het gesprek als persoon voordat we hem erbij betrekken als patiënt.

Psychiater en antropoloog Arthur Kleinman is zijn hele carrière bezig geweest met de vraag wat het voor mensen van verschillende culturen betekent als zij elkaar in tijden van ziekte ontmoeten. Hij ontdekte dat artsen vaak aannemen dat ze wel weten wat een ziekte voor de zieke betekent. Maar toen Kleinman en zijn collega’s naar die betekenis vroegen in plaats van er aannames over te doen, hoorden ze heel andere dingen dan ze hadden verwacht. Op basis van die bevindingen spoort Kleinman artsen aan zich meer als een antropoloog te gedragen, door de patiënt te vragen wat de ziekte voor hem betekent. Hij stelt hiervoor de volgende tien vragen voor (aangepast overgenomen uit Kleinman et al., 1978, p. 256):

1. Wat is volgens u de oorzaak van uw probleem?
2. Waarom denkt u dat het juist toen begonnen is?
3. Wat denkt u dat uw ziekte met u doet?
4. Hoe werkt dat?
5. Hoe ernstig is uw ziekte?
6. Denkt u dat de ziekte lang of kort gaat duren?
7. Wat voor soort behandeling denkt u dat u nodig hebt?
8. Wat zijn de belangrijkste resultaten die u van de behandeling verwacht?
9. Wat zijn de belangrijkste problemen die uw ziekte voor u veroorzaakt?
10. Wat vreest u het meest van uw ziekte?

Door deze vragen krijgen we belangrijke informatie over hoe iemand zijn psychische problemen zelf ziet, en over de culturele betekenis ervan. Tegelijk bouwen we ermee aan de therapeutische relatie door ons ten opzichte van de patiënt en zijn cultuur geïnteresseerd en bescheiden op te stellen. De DSM-5 bevordert die invalshoek impliciet met de opname van twee culturele meet­in­stru­men­ten in het handboek: het Stramien voor een culturele formulering en het Cultural Formulation Interview. (Dit laatste instrument wordt besproken in hoofdstuk 4 en 10.)

Mochten de tien vragen u te betrokken klinken, dan is de suggestie van een van mijn opleiders, Joel Yager, om de volgende vier eenvoudige sociale-anamnesevragen te stellen:

1. Waar woont u?
2. Met wie woont u?
3. Hoe ziet uw dag eruit?
4. Wat is uw bron van inkomsten?

Deze vier simpele vragen leveren zowel gegevens op over de sociale voor­ge­schie­de­nis als, meer impliciet, het psychosociale functioneren van de patiënt. Het zijn neutrale, open vragen die een idee geven van de materiële, sociale, economische en maat­schap­pe­lij­ke situatie van de patiënt. Ze leveren alvast een context voor de symptomen die u later zult uitvragen en tegelijkertijd bouwt u zo aan de werkrelatie door de patiënt impliciet als persoon te benaderen en pas daarna als patiënt.