Vorming van een therapeutische relatie tijdens het diagnostisch onderzoek
Abraham M. Nussbaum
Elk contact tussen de clinicus en de patiënt moet therapeutisch zijn, ook het eerste consult. Hoe bereiken we dat doel, en dan vooral tijdens het diagnostisch onderzoek? Zoals besproken in hoofdstuk 1, bestaat onze reactie op de klachten van de patiënt deels uit het zorgvuldig vaststellen van wat het lijden van de patiënt veroorzaakt. De naamgeving (de classificatie) is op zichzelf al heilzaam. De accurate classificatie is pas het begin van onze taak, want er moet ook een relatie gevormd worden waarin de clinicus én de patiënt zich gezamenlijk committeren aan het welzijn van de patiënt. Deze relatie heet de therapeutische relatie en daar kunt u al tijdens het diagnostisch onderzoek mee starten.
De therapeutische relatie is de ziel van elke psychiatrische behandeling en is een feit zodra de patiënt de behandeldoelen heeft aangegeven en de clinicus zich met de patiënt heeft verbonden om die doelen te behalen. De clinicus gaat dus een relatie met de patiënt aan met als doel om met psychologische technieken de heilzame processen in de patiënt zelf te mobiliseren. In hoeverre een behandelaar in staat is zo’n therapeutische relatie te vormen, heeft grote invloed op de effectiviteit en efficiëntie voor de patiënt en op het eigen werkplezier van de clinicus (Summers & Barber, 2003).
Voor wie meer wil lezen over het belang van de therapeutische relatie, is het boek Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy (Frank & Frank, 1991) aan te raden. Hierin staat beschreven waarom bepaalde vormen van therapie — psychoanalyse, cognitieve gedragstherapie, groepstherapie en Anonieme Alcoholisten — maar ook sjamanistische sessies en hoop geput uit het geloof in het algemeen, mensen met succes tot verandering kunnen motiveren. De meeste eigenschappen van een mens zijn volgens de auteurs niet te veranderen, omdat de meeste mensen tamelijk onwrikbare aannames hebben over zichzelf en de wereld om hen heen. Maar als die aannames inderdaad vaststaan, waarom gaan mensen dan naar een hulpverlener in de ggz? Volgens de auteurs hebben mensen maladaptieve aannames over zichzelf en de wereld die steeds weer niet blijken te kloppen. Daardoor raken ze gedemoraliseerd. Volgens de auteurs is ‘de belangrijkste ontstaansbron van demoralisatie de pathogene manier waarop mensen betekenis toeschrijven aan gevoelens en gebeurtenissen in hun leven. […] Effectieve psychotherapie bestrijdt de demoralisatie doordat de patiënt wordt overgehaald de pathogene betekenissen om te zetten in betekenissen die hoop doen herleven, zijn zelfredzaamheid vergroten, zijn zelfwaardering verhogen en hem weer in sociale groepen integreren’ (Frank & Frank, 1991, p. 52). Wij kunnen al tijdens het diagnostisch onderzoek maladaptieve aannames herkennen en ook de demoralisatie die daarvan het gevolg is. We kunnen in dat stadium ook al hoop doen herleven.
Hoe dan? Volgens de auteurs van eerdergenoemd boek is er bij een effectieve therapie altijd een sociaal gesanctioneerde genezer, een gedemoraliseerde lijdende — die bij de genezer komt om verlichting — en een welomschreven relatie waarbinnen zij elkaar ontmoeten. Om een therapie te kunnen aanbieden moeten we ons aan een bepaalde theorie verbinden, waar we voldoende vertrouwen in hebben.
Waarom? Volgens de auteurs van het genoemde boek is therapie een vorm van retoriek waarin wij een emotionele bereidheid stimuleren om de betekenis van een gebeurtenis te transformeren. Die transformatie kan alleen plaatsvinden als we de patiënt een conceptueel raamwerk kunnen bieden om zijn maladaptieve aannames en de demoralisatie die daarvan het gevolg is, te onderzoeken. Zolang het raamwerk voor zowel onszelf als de patiënt overtuigend is, kunnen we zelfs serotoninereceptoren of het superego activeren. Met dit proces kunnen we al in het eerste gesprek beginnen (Alarcón & Frank, 2011).
Voorbeelden hiervan kent u vast uit uw eigen leven. Wie ooit met een leraar of mentor heeft gewerkt die hem een vaardigheid leerde die hij zelfstandig niet onder de knie kreeg, kan zich afvragen: hoe werd ik gemotiveerd? Wat was mijn relatie met deze motivator? En wie een leraar of mentor heeft gehad bij wie hij onderpresteerde: wat was de aard van die relatie?
Als arts/therapeut moeten wij voor ogen houden dat we relaties willen creëren die mensen aanzetten tot therapeutische veranderingen in hun leven; veranderingen waarin ze niet slaagden buiten die relatie. Een prachtig voorbeeld van een effectieve therapeutische-werkrelatievorming in een medische context is te zien in de film Lars and the real girl (Oliver, 2007). Acteur Ryan Gosling speelt hierin een jonge man met een waan. Zijn arts, gespeeld door Patricia Clarkson, bouwt heel bekwaam een werkrelatie met hem op, waarin haar patiënt in stijl zijn wanen kan loslaten.
Hiermee wil ik niet zeggen dat we allemaal Patricia Clarkson na moeten doen, of iemand anders. Tijdens mijn opleiding hebben veel van mijn collega-arts-assistenten net als ik een pijnlijke periode doorgemaakt waarin we gingen praten alsof we een therapeut naspeelden. We begroetten elkaar bijvoorbeeld terughoudend, omdat we bang waren dat we een emotie of persoonlijke gedachte zouden overbrengen die onze onzekerheden en fouten kon verraden. De onzekerste assistenten gingen tweedjasjes dragen en de opleiders napraten. De meer zelfverzekerde assistenten passeerden dit stadium snel en vormden een eigen stijl. Ik heb hiervan geleerd dat zowel een gezellige Texaan als een laconieke Ohioaan of een zeer correcte South-Caroliniaan effectief kan zijn, zolang hij maar verbinding met zijn patiënt maakt.
Als we de zorgvuldige toepassing van de classificatiecriteria uit de DSM-5 met alle specifieke onderdelen bekijken als de wetenschap van het psychiatrisch onderzoek, dan is de kunst het vormen van een therapeutische relatie. Een effectief diagnostisch onderzoek is eigenlijk al een rudimentaire vorm van psychotherapie die hoop opwekt en een passende steun biedt aan de gedemoraliseerde patiënt. We moeten eigenlijk al aan de therapie beginnen als we de patiënt beoordelen, omdat dit zijn motivatie bekrachtigt (Mundt & Backenstrass, 2005). Het doel van dit hoofdstuk is efficiënte manieren te bespreken om een therapeutische relatie te vormen tijdens een diagnostisch onderzoek op basis van de DSM-5.
