Een inleiding tot het diagnostisch onderzoek

De definitie van een psychische stoornis volgens de DSM-5

Abraham M. Nussbaum

De mensen die bij ons komen met klachten van psychisch lijden kunnen niet gaan wachten tot we eindelijk zo nauwkeurig kunnen zijn als zij en wij graag zouden willen — zij verdienen de best mogelijke antwoorden die we op dit moment tot onze beschikking hebben. De cultureel antropoloog Richard Shweder (2003) merkte ooit op dat elke observatie onvolledig is wanneer deze vanuit één enkel gezichtspunt wordt gedaan, incoherent wanneer vanuit alle gezichtspunten tegelijk gedaan, en leeg wanneer vanuit geen enkel gezichtspunt gedaan. We moeten een gezichtspunt kiezen, wetende dat elk gezichtspunt dat we nemen, hoewel noodzakelijk, per definitie een onvolledige observatie oplevert. Het is veel eenvoudiger om definities van een psychische stoornis te bekritiseren dan om een accurate, nauwkeurige en bruikbare definitie op te stellen.

Volgens de DSM-5 is een psychische stoornis ‘een syndroom, gekenmerkt door klinisch significante symptomen op het gebied van de cognitieve functies, de emotieregulatie of het gedrag van een persoon, dat een uiting is van een disfunctie in de psychologische, biologische, of ont­wik­ke­lings­pro­ces­sen die ten grondslag liggen aan het psychische functioneren’. Benadrukt wordt het onderscheid tussen een psychische stoornis en ‘een reactie op een veelvoorkomende stressor of een verlies, bijvoorbeeld het overlijden van een dierbare, die te verwachten valt en cultureel wordt geaccepteerd’. De auteurs waarschuwen dat ‘sociaal deviant gedrag (politiek, religieus of seksueel bijvoorbeeld) en conflicten die zich vooral afspelen tussen een individu en de maatschappij geen psychische stoornissen zijn, tenzij de deviantie of het conflict het gevolg is van disfunctioneren van het individu’. Deze definitie van een psychische stoornis heeft, samen met de eis dat een classificatie ‘klinisch nut moet hebben’ en ‘clinici moet helpen om duidelijkheid te krijgen over de prognose, het behandelplan en de mogelijke be­han­del­uit­kom­sten van hun patiënten’ (American Psychiatric Association, 2014), een vijftal belangrijke implicaties voor het diagnostisch onderzoek (Stein et al., 2010).

Allereerst beschrijft de definitie een psychische stoornis als iets wat tot klinisch significante symptomen leidt in meerdere domeinen. Dat betekent dat we bij het onderzoeken van iemand die psychisch lijdt moeten nagaan in hoeverre dit lijden significante cognitieve, affectieve en conatieve disfuncties oplevert. De definitie geeft echter niet aan wat precies ‘significante’ disfuncties zijn. Bij gebrek aan die precisie moeten we samen met onze patiënt de disfuncties definiëren aan de hand van diens functioneren vóór het begin van de klachten en verschijnselen waarmee hij zich nu presenteert voor onderzoek. Een manier zou kunnen zijn de persoon te vragen zich een moment te herinneren vóór de recentste aanvang van het lijden, en de verschillen te beschrijven in het eigen psychisch functioneren op dat moment ten opzichte van nu. Idealiter verzamelen we daarbij ook informatie van anderen, die de persoon in verschillende situaties kennen, om de premorbide capaciteiten en functies te achterhalen. Ook de WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0) kan hierbij van nut zijn. Dit is de be­oor­de­lings­schaal voor iemands mate van beperkingen die door de auteurs van de DSM-5 wordt aanbevolen (Üstün et al., 2010). Deze wordt besproken in hoofdstuk 10. Er zijn verschillende andere be­oor­de­lings­scha­len beschikbaar voor de mate van iemands disfuncties, maar ongeacht de keuze van het meetinstrument zal het altijd nodig zijn om voor elke patiënt individueel zowel de symptomen als de disfuncties vast te stellen, evenals hun mate van ernst.

Ten tweede geldt dat, aangezien de definitie aangeeft dat de symptomen optreden vanwege een onderliggende disfunctie in ‘de psychologische, biologische, of ont­wik­ke­lings­pro­ces­sen die ten grondslag liggen aan het psychische functioneren’, we al deze processen dienen te beoordelen. De criteria in de DSM-5 bieden een goede leidraad voor het destilleren en ordenen van de symptomen van psy­cho­pa­tho­lo­gi­sche processen, maar voor de beoordeling van biologische en ont­wik­ke­lings­pro­ces­sen is dat veel minder het geval. Aangezien wij de patiënt als geheel dienen te beschouwen, willen we op zijn minst een beeld krijgen van zijn voor­ge­schie­de­nis en ont­wik­ke­lings­sta­di­um. Een korte bespreking van manieren om deze processen te beoordelen is te vinden in hoofdstuk 3 en 8.

Ten derde sluit de definitie een disfunctie die op enige wijze valt te verwachten uit. Daaronder vallen reacties op gebeurtenissen als het overlijden van een dierbare of het verlies van een baan: gebeurtenissen die bij veel mensen lijdensdruk geven. De DSM-5-definitie noemt tevens ‘cultureel geaccepteerde’ reacties, maar benoemt niet wat een cultuur precies is en ook niet wat acceptatie door die cultuur inhoudt. Dat geeft eens te meer aan dat we zelf dienen te achterhalen wat het verband is tussen de symptomen die we destilleren en hun context in het leven van de betreffende persoon. Dat kan door aan de persoon, of aan diens gezinsleden, vrienden, partner of collega’s/klasgenoten, te vragen of zijn reactie consistent is met geaccepteerde reacties binnen de cultuur.

Ten vierde sluit de definitie op soortgelijke wijze disfuncties uit die ontstaan zijn door verschil van opvattingen tussen de betreffende persoon en diens cultuur. De gedachten en gevoelens van de persoon kunnen duidelijk conflicteren met die van diens dierbaren of cultuur. In en op zichzelf is een conflict geen teken van een psychische stoornis. Iemand kan het oneens zijn met de beleidsmakers van zijn land, zich losmaken van zijn ge­loofs­ge­meen­schap of een hekel hebben aan zijn eigen broers/zussen, zonder dat er sprake hoeft te zijn van een psychische stoornis. In een diagnostisch onderzoek is het dus zaak de culturele verwachtingen en een baseline voor het gedrag te achterhalen, met name wanneer we iemand onderzoeken die van onszelf verschilt in leeftijd, gender, cultuur, ervaringen, geloof, taal of levensstijl. En dat geldt eigenlijk voor bijna iedereen die onze spreekkamer binnenkomt. We moeten de persoon dus vragen wat de lijdensdruk voor hem betekent, in plaats van daarover aannames te doen.

Ten vijfde geeft de definitie een belangrijke waarschuwing: een classificatie moet klinisch nut hebben. Door deze waarschuwing wordt opnieuw voorkomen dat de DSM-5 op een vogelgids gaat lijken. Zelfs wanneer iemand op alle symptomen van een bepaalde stoornis bevestigend reageert, dan nog is de classificatie niet van toepassing als deze geen nuttige informatie oplevert voor de uiteindelijke diagnose, met inbegrip van de etiologie, behandelkeuze en prognose. Deze eis van klinisch nut spreekt voor de pragmatische aard van de DSM-5, die als clas­si­fi­ca­tie­sys­teem zodanig is opgezet dat het handboek een accurate en betrouwbare communicatie over psychiatrische symptomen oplevert in plaats van een classificatie als doel op zich.