De vragen bij een diagnostisch onderzoek
Abraham M. Nussbaum
Bij onze beschouwing van de definitie van een psychische stoornis volgens de DSM-5 wordt duidelijk dat daarin ook veel ongedefinieerd is gelaten. Zoals zo vaak in de psychiatrie, moet dit gebrek aan definitie gecompenseerd worden door de inzet van praktische wijsheid van de clinicus (Radden & Sadler, 2010). In het diagnostisch onderzoek betekent dit dat we categoriale classificaties moeten toewijzen aan unieke mensen, die niet tot een klasse te reduceren zijn. Om een psychiatrische diagnose bij iemand vast te stellen, moeten we zo veel mogelijk inzicht krijgen in diegene als persoon. Een diagnostisch onderzoek leidt in eerste instantie tot een classificatie, maar levert onvermijdelijk ook vragen op die we voor een beter begrip moeten stellen; vragen die te maken hebben met de etiologie, de behandelindicatie en de prognose.
Aan het eind van een diagnostisch onderzoek dienen we een lijst te kunnen maken van de noodzakelijke aanvullende informatie voor de diagnostische formulering, in Nederland ook wel de structuurdiagnose genoemd. Die informatie kan eenvoudig bestaan uit aanvullende informatie van mensen die de persoon in andere contexten kennen, zoals rapportages van andere psychiaters, psychologen, psychotherapeuten, maatschappelijk werk, huisarts, geestelijken, werkgevers, collega’s, docenten, klasgenoten, vrienden, gezinsleden/huisgenoten en levenspartner/echtgenoot. Soms zullen we bepaalde aandachtsgebieden nader willen onderzoeken met behulp van een aanvullend diagnostisch onderzoek, bijvoorbeeld een lichamelijk, neurologisch, neuropsychologisch of persoonlijkheidsonderzoek. Tevoren dienen we de mogelijkheden en beperkingen van zo’n onderzoek te overwegen en ons te bedenken hoe een positief of negatief resultaat onze therapeutische relatie met de patiënt kan beïnvloeden. Tot slot is het altijd nuttig om meer te weten te komen over de copingstrategieën van de patiënt en over diens besef van de etiologie en behandeling van psychische stoornissen.
Hoewel de DSM-5 geen handboek voor behandeling is, moet tijdens het diagnostisch onderzoek wel degelijk ook worden overwogen of een behandeling geïndiceerd is en zo ja, welke dan. Een ervaren clinicus kan zelfs tijdens het onderzoek al aan behandeling beginnen, door een aantal therapeutische basistechnieken in te bouwen in het diagnostisch onderzoek. Voor wie wil leren de opbouw van een psychiatrisch onderzoek af te stemmen op de persoonlijkheidsstructuur van de patiënt, bevelen veel opleiders de klassieker The psychiatric interview in clinical practice aan (MacKinnon et al., 2006). Wie zich nog niet in staat voelt om al in het diagnostisch onderzoek therapeutische technieken in te zetten, moet op zijn minst tijdens het onderzoek in zijn hoofd reeds bezig zijn de structuurdiagnose te formuleren en een behandelstrategie te bedenken, rekening houdend met de specifieke problemen en sterke kanten van de patiënt. In de hierna volgende hoofdstukken worden manieren besproken om dat te doen.
Ten slotte biedt de DSM-5 de patiënt niets wat hem bij wijze van prognose een beeld kan geven van wat hij van de behandeling die u voorstelt kan verwachten. Het is belangrijk om degene die u onderzoekt reële hoop te bieden. Deze hoop moet zijn gebaseerd op evidence-based wetenschappelijke feiten uit de literatuur, uw klinische wijsheid en inzicht in het premorbide functioneren, en de beschikbare hulpmiddelen van de patiënt.
