Een inleiding tot het diagnostisch onderzoek
Abraham M. Nussbaum
Bij iemand met psychische problemen roept het eerste psychiatrische consult vaak verwarring en angst op. Veel vaker dan wanneer er sprake is van lichamelijke klachten heeft deze persoon al tal van obstakels moeten overwinnen voordat zijn psychische klachten worden onderzocht (Radden & Sadler, 2010). Voorbeelden van obstakels zijn de toegankelijkheid van de zorg en angst en vooroordelen over die zorg. Heeft de persoon echter dit soort hindernissen overwonnen, dan wordt dit, als het goed is, beloond met een eerste consult waarin de aard van de klachten wordt vastgesteld en een werkrelatie tot stand komt. Hoewel er vele manieren zijn om psychische stoornissen te classificeren, gaat deze praktijkgids over de toepassing van het Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen, de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014), de nieuwste versie van het classificatiesysteem dat gangbaar is in de geestelijke gezondheidszorg. Hoewel er veel kritiek is op de DSM-5 (zie bijvoorbeeld Phillips et al., 2012a, 2012b, 2012c) en ikzelf ook niet aanneem dat het handboek feilloos is, ga ik er toch van uit dat het een algemeen aanvaarde methode biedt om bij een psychiatrisch onderzoek op structurele wijze tot een classificatie te komen die goed te begrijpen is door de professional van nu (Kinghorn, 2011).
De gegevens die een psychiatrisch onderzoek oplevert zijn lang niet zo duidelijk en zo gemakkelijk te begrijpen als die bij, bijvoorbeeld, een schouderluxatie. Daarom hebben professionals in de ggz behoefte aan een standaardterminologie als in de DSM-5 om hun bevindingen te kunnen beschrijven. Meestal worden psychiatrische symptomen onderverdeeld in klachten — de subjectieve beschrijving die iemand geeft van een afwijking — en verschijnselen — objectief waarneembare tekenen van een afwijking. Dit onderscheid tussen klachten en verschijnselen geeft aan hoe een psychiatrisch symptoom tot uiting komt, maar dat onderscheid is minder belangrijk dan de manier waarop de clinicus alle klachten en verschijnselen op basis van het klinisch oordeel meeweegt in de diagnostiek (King, 1982). Hoewel algemeen wordt aangenomen dat verschijnselen meer zeggen dan klachten, omdat ze objectief waarneembaar zijn, zijn ze beide voor interpretatie vatbaar. Zien we bijvoorbeeld iemand huilen, dan kunnen de tranen een teken zijn van verdriet, blijdschap, of een vuiltje onder een contactlens. Een verschijnsel als tranen heeft dus weinig betekenis als er niet gekeken wordt naar waarom de persoon huilt.
Hoewel veel psychische klachten en verschijnselen specifiek zijn voor een bepaalde psychische stoornis, zijn de meeste niet-specifiek. Iedereen heeft wel eens last van slapeloze nachten en concentratieproblemen. De meeste mensen met psychische klachten of verschijnselen hebben daarmee nog geen psychische stoornis. Het is kenmerkend voor veel psychische klachten en verschijnselen dat ze zich op het grensvlak bevinden van normaal en pathologisch (Pierre, 2010). Dat maakt dat het niet gemakkelijk is om deze klachten en verschijnselen te beoordelen en dat er een reëel risico bestaat op een verkeerde classificatie (Rosenhan, 1973). Het is daarom onze ethische plicht om de stoornis van onze patiënten zo accuraat mogelijk te classificeren (American Psychiatric Association, 2010).
Het is onze taak om het verband tussen de verschijnselen die we observeren, de klachten die we uitvragen en de gevolgen daarvan voor onze patiënt te begrijpen. Elke ziekte vormt een bedreiging voor de lichamelijke integriteit (Cassell, 1991), maar een psychische stoornis kan iemands vermogen tot denken, voelen en handelen aantasten. En aangezien die vaardigheden een centrale rol spelen voor de zelfcontrole, het zelf en de identiteit van een persoon (McHugh & Slavney, 1998), worden ze vaak ervaren als een grotere existentiële bedreiging. Als iemand dus voor het eerst op ons spreekuur komt, moeten we ons realiseren dat hij zich dingen kan afvragen als: wat mankeer ik? Ben ik gek aan het worden? Door goed naar iemands verhaal te luisteren en de aard van het lijden te herkennen, kunnen we de opluchting bieden die ontstaat wanneer we de naamloze angst een naam geven. Die naamgeving moet zo accuraat mogelijk zijn. De DSM-5 is een goed gedocumenteerde poging om ons klinische oordeel te ondersteunen met een standaardomschrijving van het psychisch lijden aan de hand van een classificatie van psychische stoornissen.
In de DSM-5 is de nauwkeurigheid van de psychiatrische classificaties vergroot door de toevoeging van een specificatie van de ernst van de stoornissen, door afstemming op de International Classification of Diseases (ICD) en door integratie van de nieuwste neurowetenschappelijke inzichten (Kupfer & Regier, 2010). De ontwikkeling van de DSM-5 is tien jaar geleden gestart door de American Psychiatric Association en andere organisaties in de ggz, maar heeft uiteindelijk vorm gekregen door vele mensen in zes studiegroepen, dertien werkgroepen en een taskforce van gebruikers, clinici en onderzoekers (Regier et al., 2009). De criteria die daaruit voortvloeiden, zijn drie keer voor publiek commentaar online gezet en in het werkveld getest op betrouwbaarheid en validiteit (American Psychiatric Association, 2013, 2014).
Naast de openbaarheid van deze werkwijze is de opvallendste vooruitgang in de DSM-5 dat er ‘dimensies’ zijn toegevoegd: psychiatrische symptomen die zowel bij specifieke stoornissen als stoornisoverstijgend optreden. Op deze dimensies wordt nader ingegaan in hoofdstuk 4. Kort gesteld zijn ze toegevoegd om de mate van comorbiditeit te reduceren en om een start te maken in de richting van een classificatiesysteem op basis van kenmerken die duiden op een disfunctie van neurale netwerken in plaats van een classificatiesysteem op basis van symptomen. Dit luidt een nieuwe richting in ten opzichte van de eerdere DSM-versies.
Vanaf de derde editie van de DSM begonnen de auteurs met de constructie van classificaties rond de aan- of afwezigheid van symptomen (American Psychiatric Association, 1980). Deze vorm van classificeren wordt wel een categoriaal model genoemd, omdat iemand volgens dit model een psychische stoornis wel of niet heeft doordat hij al dan niet in de classificatiecategorie past, op basis van zijn symptomen. Sinds de DSM-III staat er in de classificatiecriteria weinig over de oorzaak van symptomen, volgens het zogeheten atheoretische principe, zelfs wanneer er wel sprake is van een oorzaak die zeer nauw verbonden is met de stoornis (Wilson, 1993). Door de focus op de beschrijving in plaats van op de oorzaak van de stoornis, werd het voor professionals in de ggz mogelijk ook bij onenigheid over de etiologie van psychisch lijden met elkaar samen te werken. De DSM-III bleek zeer bruikbaar voor de ggz-praktijk en voor onderzoek. Daarom is in de navolgende edities dit categoriale model gehandhaafd. In de loop van de tijd werden de tekortkomingen ervan echter steeds duidelijker en begon de DSM op een vogelgids te lijken, waarin uiterlijke kenmerken bepalen tot welke soort een vogel behoort, ongeacht de oorzaak van die kenmerken (McHugh, 2007).
De Britse psycholoog Richard Bentall heeft wel eens opgemerkt dat geluk een psychische stoornis is, aangezien gelukkige mensen statistisch zeldzaam zijn, cognitieve vervormingen vertonen zoals optimisme, en hun symptomen een afgebakend cluster vormen. Om die reden stelde hij voor dat gelukkige mensen de classificatie affectieve stoornis van het prettige type krijgen (Bentall, 1992). Bentall bedoelde dit als grap, maar zijn kritiek op een classificatiesysteem dat soms geen onderscheid maakt tussen normaal, zij het zeldzaam, en pathologisch, was serieus bedoeld (Aragona, 2009).
Vanwege deze ongerustheid zijn in de DSM-5 dimensionale criteria toegevoegd. Voor de meeste clinici zullen deze nieuw zijn. Tegelijk werd het categoriale model, bij de meeste clinici welbekend, verder verfijnd. Omdat de DSM-5 op grote schaal zal worden toegepast heb ik deze praktijkgids geschreven als leidraad voor zowel nieuwelingen als ervaren clinici bij hun diagnostisch onderzoek met behulp van de DSM-5-classificaties op basis van zowel categoriale als dimensionale criteria. De praktijkgids bevat een praktische bespreking van het aangaan en ontwikkelen van een therapeutische relatie tijdens een diagnostisch onderzoek (hoofdstuk 2), wijdt een aantal hoofdstukken aan de invloed van de DSM-5 op het diagnostisch onderzoek (hoofdstuk 3–5), en biedt vervolgens een geoperationaliseerde versie van de DSM-5 ten behoeve van het diagnostisch onderzoek (hoofdstuk 6). Maar om te beginnen is het nuttig ons af te vragen wat het doel is van een diagnostisch onderzoek.
