De psychiatrische anamnese en het status-mentalisonderzoek

De anamnese en het status-men­ta­lis­on­der­zoek zijn bedoeld om te kunnen vaststellen of bij de patiënt sprake is van een of meer psychiatrische problemen, wat hiervan de aard is en welke specifieke stoornis(sen) aan de orde is, of zijn. Het on­der­zoeks­pro­ces is erop gericht volledige, valide en betrouwbare gegevens te verzamelen om de problemen waarmee de patiënt zich meldt te kunnen verlichten, door specifieke somatische en psychiatrische stoornissen te herkennen en deze te diagnosticeren en behandelen. Deze uitgebreide aanpak bestaat onder andere uit de anamnese, het status-men­ta­lis­on­der­zoek, onderzoek naar de aanwezigheid van somatische aandoeningen, dos­sie­ron­der­zoek en heteroanamnese (dit komt niet aan bod in dit boek), het gebruik van relevante gevalideerde meet­in­stru­men­ten en het lichamelijk en la­bo­ra­to­ri­um­on­der­zoek. In de anamnese en het status-men­ta­lis­on­der­zoek, die een cruciaal onderdeel zijn van de psychiatrische diagnostiek, moeten al deze factoren worden onderscheiden (de neu­ro­bi­o­lo­gi­sche/somatische, de psychologische, en de sociaal/culturele) — factoren die invloed uitoefenen op de actuele problemen en die gevolgen hebben voor het kunnen aanbieden van veilige, werkzame pre­ven­tie­me­tho­des en behandelingen.

De anamnese en het onderzoek hebben duidelijke doelstellingen, maar het is ook belangrijk dat patiënten tijdens dit on­der­zoeks­pro­ces de gelegenheid krijgen om te praten over wat voor hen belangrijk is. Deze benadering is tegengesteld aan het louter uitvragen van symptomen en details om tot een specifieke classificatie te komen. In een gesprek waarin de patiënt centraal staat, helpt de clinicus deze door hem of haar in dat gesprek langs aspecten van zijn of haar leven te voeren (oftewel psychosociale factoren) die mogelijk belangrijk zijn om inzicht te krijgen in de determinanten van de problemen en stoornissen. Zo vormen daklozen die psychische hulp zoeken in bio­psy­cho­so­ci­aal opzicht een kwetsbare groep die mogelijk niet de zorg krijgt waaraan deze behoefte heeft. Deze zorgbehoeften zijn onder andere: onvoldoende behandelde somatische, voe­dings­ge­bon­den en psychiatrische aandoeningen, die worden gecompliceerd door slacht­of­fer­schap van misdrijven, geweld, seksuele uitbuiting, en alcohol- en mid­de­len­mis­bruik. Het eenvoudig ‘afvinken’ van classificaties is niet toereikend om de complexe bio­psy­cho­so­ci­a­le problemen waarmee deze patiënten zich kunnen melden, te signaleren en te behandelen. Sterker nog, de per definitie brede benadering van anamnese en onderzoek is fundamenteel mensgericht.

We beginnen met een korte notitie over professionele psychiatrische gespreksvoering. In alle klinische beroepen is respect voor mensen zonder meer het belangrijkste principe. Deze tekst heeft als doel in heel algemene termen te beschrijven hoe op sensitieve wijze klinische gegevens kunnen worden verzameld, waar elke behandelaar in overeenstemming met zijn of haar professionele ver­ant­woor­de­lijk­he­den en privileges over moet nadenken. Alle klinische hulpverleners met een licentie moeten zich houden aan de professionele waarden die de ethische basis vormen van de klinische praktijk. Zij dienen vooral de vier fundamentele professionele waarden hoog te houden: integriteit, empathie, bescheidenheid en zelfopoffering. Integriteit is de levenslange toewijding aan de geneeskunde in overeenstemming met standaarden van intellectuele en morele uitmuntendheid. Empathie is in de geneeskunde een diep respect voor de ervaringen van de patiënt en, als logisch gevolg daarvan, de toewijding om zich in te zetten voor het welzijn van de patiënt, zoals het verlichten van de pijn en het lijden van de patiënt door zich daarmee te identificeren. Bescheidenheid verwijst naar het begrip nederigheid. Zelfopoffering en bescheidenheid zijn in de geneeskundige praktijk zichtbaar wanneer de clinicus persoonlijke zorgen en intermenselijke verschillen opzijzet, zodat de belangen van de patiënt optimaal kunnen worden gediend. Deze waarden zijn door John Gregory (1724–1773) in de geschiedenis van de medische ethiek geïntroduceerd en vormen, aldus Laurence McCullough (1998), de basis voor het concept ver­trou­wens­per­soon. Ze zijn het vertrekpunt voor de klinische professionele benadering van de psychiatrische anamnese en het onderzoek.

De psychiatrische anamnese

De psychiatrische anamnese vereist een bedachtzame, systematische en ge­dis­ci­pli­neer­de werkwijze. Hoewel een psychiatrische anamnese een dynamisch en interactief proces is, is toch een algemene ge­spreks­struc­tuur nodig om efficiënt te kunnen zijn en de diagnostische patronen en symptomen beter te kunnen herkennen. Deze structuur moet zodanig flexibel zijn dat de onderzoeker de patiënt kan uitnodigen te praten over wat voor hem of haar belangrijk is, kan ingaan op aanwijzingen en aan­kno­pings­pun­ten, en sensitief kan reageren op de psychische toestand, mate van comfort en per­soon­lijk­heids­stijl van de patiënt.

Bij een nieuwe patiënt dient de behandelaar zichzelf aan het begin van het onderzoek voor te stellen en uitleg te geven over de bedoeling en de ver­trou­we­lijk­heid van het gesprek. De aandacht dient aan het begin vooral uit te gaan naar het ontwikkelen van een verstandhouding en een therapeutische werkrelatie. De patiënt moet de gelegenheid krijgen om zaken die hij of zij belangrijk vindt, te berde te brengen. In de beginfase van het gesprek worden de ziek­te­ge­schie­de­nis en het probleem, of de problemen, op een nood­za­ke­lij­ker­wijs open manier besproken, waaronder ook de gebeurtenissen die tot de problemen hebben geleid. Luisteren, empathisch reageren, de verstandhouding verbeteren en verhelderen hebben prioriteit, vooral in de beginfase van het gesprek. Na deze open aanpak moet worden gescreend op symptomen van de diverse stoornissen.

Sommige onderdelen van de anamnese zijn essentieel, zoals vragen over persoonlijke gegevens (bijvoorbeeld leeftijd, geslacht en burgerlijke staat), de speciële anamnese, de tractus-men­ta­lisa­nam­ne­se, de psychiatrische voor­ge­schie­de­nis, de voor­ge­schie­de­nis van suïcide of homicide, de voor­ge­schie­de­nis van middelengebruik (waaronder alcohol), de somatische anamnese, de familieanamnese en de sociale en biografische anamnese. In deel II van deze studiegids zijn meer details te vinden over hoe de psychiatrische anamnese bij specifieke stoornissen kan worden opgenomen.

Ge­spreks­tech­nie­ken

Hoe meer valide informatie over de patiënt wordt verkregen, des te completer wordt de informatie over klinische risico’s en gevolgen, hetgeen het klinisch oordeel verrijkt. Het kan lastig zijn accurate informatie van de patiënt te krijgen, vooral wanneer deze, om wat voor reden dan ook, liever geen gevoelige informatie wil prijsgeven. Ook schromen sommige onderzoekers om onderwerpen aan te snijden die zij zelf ongemakkelijk vinden, misschien omdat zij voorvoelen dat de patiënt zich daarbij onprettig zal voelen. Als de onderzoeker zich ongemakkelijk voelt, kan dit zijn of haar oor­deels­ver­mo­gen verstoren en nader onderzoek hinderen, of tot vragen leiden die de patiënt een ontkennende reactie ontlokken versus een bevestigend antwoord. Een nuttige strategie om valide informatie over gevoelige onderwerpen te krijgen, is te herkennen wanneer de patiënt, de onderzoeker, of beiden zich tijdens het gesprek ongemakkelijk voelen of van slag raken en dan te voorkomen dat deze gevoelens van negatieve invloed zijn.

Gevoelige onderwerpen om te onderzoeken zijn de seksuele anamnese van de patiënt, de anamnese van alcohol en drugsgebruik, van mogelijk slacht­of­fer­schap of geweld, en van gedachten over suïcide of homicide. De mogelijkheid van seksueel misbruik in de voor­ge­schie­de­nis dient bijvoorbeeld altijd te worden onderzocht.

Er is een aantal strategieën denkbaar die valide informatie kunnen opleveren (Shea 1998). De eerste is om potentieel gevoelige vragen nog even uit te stellen tot later in het onderzoek, wanneer er eenmaal een verstandhouding is ontstaan. De tweede strategie is de patiënt uit te leggen waarom bepaalde gevoelige vragen moeten worden gesteld. Zo kan de onderzoeker bijvoorbeeld uitleggen dat vragen over de seksuele voor­ge­schie­de­nis belangrijk zijn om inzicht te krijgen in de risico’s van ongewenste zwangerschappen en seksueel overdraagbare aandoeningen. Een derde strategie is dat de onderzoeker reageert op aan­kno­pings­pun­ten van de patiënt die een opening bieden om over gevoelige onderwerpen te praten, en het daarbij door zijn of haar taalgebruik gewoner en makkelijker maakt om oprecht te antwoorden.

Een manier om deze laatste strategie toe te passen is het stellen van vragen die er al min of meer van uitgaan dat de patiënt een bepaalde gebeurtenis heeft meegemaakt of een bepaald gevoel heeft gehad. De bereidheid van de patiënt om te bevestigen dat hij of zij deze ervaring heeft gehad, kan nog verder worden vergemakkelijkt door de patiënt te vertellen dat zo’n ervaring of gevoel heel vaak voorkomt, en zelfs onder bepaalde omstandigheden kan worden verwacht. Als de onderzoeker bijvoorbeeld vraagt naar su­ï­ci­de­ge­dach­ten van een depressieve patiënt, kan hij of zij de patiënt vertellen dat vrijwel iedereen met een depressieve stoornis su­ï­ci­de­ge­dach­ten heeft. Wanneer de patiënt in eerste instantie ontkennend reageert, nodigt dit uit tot verdere vragen, vooral wanneer de antwoorden contra-intuïtief zijn. Daarnaast moeten specifieke voorvallen en details over het gedrag (bijvoorbeeld seksueel, schadelijk, suïcidaal of gewelddadig) worden uitgevraagd. Een vraag aan de patiënt is dan bijvoorbeeld of het bij ruzies met gezinsleden weleens tot fysieke confrontaties komt.

Psychiatrische diagnostiek bij speciale groepen patiënten

Kinderen

Bij psychiatrische diagnostiek van kinderen dient de onderzoeker informatie uit meerdere bronnen te verzamelen, waaronder gezinsleden, de school en het pa­ti­ën­ten­dos­sier. Aangezien kinderen gevoelig zijn voor stress binnen het gezin, is vooral het gezin een belangrijke bron van informatie. Omdat kleine kinderen bovendien minder verbaal zijn, en niet zo lang stil kunnen zitten voor een formeel onderzoek, kunnen hun gevoelens worden onderzocht aan de hand van hun spel en wat zij tekenen, en ook wat zij over objecten als poppen en knuffels vertellen. Zoals bij alle kwetsbare groepen, dienen clinici alert te zijn op mogelijke tekenen van verwaarlozing of mishandeling.

Ouderen

Omdat op oudere leeftijd vaak nieuwe somatische problemen ontstaan, en omdat patiënten met al bestaande psychische stoornissen nog niet ontdekte of onbehandelde somatische klachten kunnen hebben, moet de clinicus grondig onderzoeken of er somatische oorzaken zijn van de psychische klachten. Een gevorderde leeftijd, een snel begin van de symptomen, en alcohol- en mid­de­len­mis­bruik zijn enkele factoren die zouden moeten doen vermoeden dat er sprake is van een somatische oorzaak. Om die reden moet bij geriatrische patiënten met psychische problemen altijd een somatische anamnese, lichamelijk onderzoek, la­bo­ra­to­ri­um­on­der­zoek en aanvullend onderzoek worden uitgevoerd. Deze patiënten hebben ook een verhoogde kwetsbaarheid voor ongunstige sociale omstandigheden en middels een volledig onderzoek moet worden bepaald hoe het is gesteld met het functionele vermogen en het vermogen om de veiligheid in huis te waarborgen. Zelf­ver­waar­lo­zing komt bij ouderen vaker voor. Daarnaast is het voor een geslaagd onderzoek belangrijk om te letten op het lichamelijk welbevinden van de oudere en dat hij of zij de onderzoeker kan verstaan.

Cultureel bepaalde groepen

Cultuur heeft een brede invloed op de ontwikkeling en de sociale en in­ter­per­soon­lij­ke verhoudingen en is voor alle klach­ten­pre­sen­ta­ties en psychiatrische beoordelingen daarvan relevant. Cultuur moet in brede zin worden opgevat en mag niet in engere zin worden geïnterpreteerd als een kwestie van etniciteit of ras. Ieder mens heeft een eigen persoonlijke cultuur die door diverse persoonlijke eigenschappen wordt bepaald, zoals leeftijd, im­mi­gra­tie­ach­ter­grond, godsdienst, beroep, seksuele geaardheid, school, lidmaatschap van verenigingen, veteranenstatus, taalvaardigheid, enzovoort. Aangezien mensen zich met meerdere culturen tegelijk identificeren en er zelfs binnen dezelfde cultuur zeer diverse opvattingen bestaan, dient de clinicus elke patiënt als uniek te beschouwen, met respect voor culturele verschillen. Clinici dienen zich met interesse te verdiepen in culturele factoren die kunnen bijdragen aan individuele psychiatrische klinische beelden en oog te hebben voor relevante beschermende of verergerende factoren wanneer zij het waarom van het psychiatrische beeld willen begrijpen. Zo kan iemand met de status van migrant of als lid van een min­der­heids­groe­pe­ring meer moeite hebben om toegang te krijgen tot zorg, en dergelijke hindernissen dienen te worden onderkend en te worden aangepakt. Ook moet worden vermeld dat zowel de clinicus als de patiënt door waarden van de eigen cultuur wordt beïnvloed en dat dit feit een aanzienlijke invloed kan hebben op de interactie tussen beiden. Zo zijn er verschillende verwachtingen over hoe autoritair de clinicus zich tegenover de patiënt moet opstellen en in hoeverre de patiënt de clinicus kritische vragen mag stellen.

In deel III van de DSM-5, ‘Meet­in­stru­men­ten en modellen in ontwikkeling’, is het Cultural Formulation Interview (CFI) opgenomen. Dit instrument is een gestructureerde aanpak om de interactie tussen enerzijds de cultuur en anderzijds de psychiatrische stoornissen en stoornissen in het gebruik van een middel bij een patiënt te kunnen beoordelen. Er zijn twee versies: één die kan worden gebruikt bij de anamnese van de patiënt en één voor de heteroanamnese van een informant over de patiënt. Het gestructureerde gesprek leidt de clinicus stapsgewijs langs specifieke vragen, met behulp waarvan culturele factoren kunnen worden geïdentificeerd en kan worden onderzocht hoe deze de behandeling zouden kunnen beïnvloeden. In de appendix van de DSM-5 is bovendien een ‘Verklarende woordenlijst van culturele concepten van lijdensdruk’ opgenomen.