Psychiatrische diagnostiek in de context

Psychiatrische diagnostiek wordt door de context bepaald. Deze context is te vatten in de vragen ‘wie’, ‘wat’, ‘wanneer’ en ‘waarom’. Alle vragen moeten in elk psychiatrisch onderzoek expliciet onder de loep worden genomen. Bijvoorbeeld: wie is de clinicus die het onderzoek uitvoert, waar en wanneer vindt dit plaats? Betreft het onderzoek een student die bij een stu­den­ten­psy­cho­loog op consult komt vlak voor zijn laatste examens; is het iemand met een afspraak bij een klinisch psycholoog om te horen of hij aan de criteria voldoet om als vrijwilliger aan een onderzoek te mogen deelnemen, of is het een gedetineerde die in de gevangenis door een forensisch psychiater wordt onderzocht? De student, de vrijwilliger en de gedetineerde hebben misschien allemaal dezelfde stoornis, maar de context van het onderzoek zal invloed uitoefenen op de aard van de interactie, hoe de persoon in kwestie eruitziet, hoe hij op vragen reageert en informatie geeft, enzovoort. Als we dit een stap verder voeren, zullen mensen die verschillen qua culturele en etnische achtergrond, moedertaal, geslacht en leeftijd, anders reageren als zij voor hun gewoonlijke psychische klachten in hun eigen bekende ge­zond­heids­cen­trum komen dan wanneer deze klachten acuut en le­vens­be­drei­gend zijn en ze op een onbekende spoedeisende-hulpafdeling terechtkomen. Er zijn nog veel meer scenario’s te bedenken, met verschillende eigenschappen van mensen, verschillende locaties en verschillende tijdstippen — en elke context zal invloed hebben op het klinische beeld van de betreffende stoornis.

Waarom is de context zo belangrijk? Aandacht schenken aan context is belangrijk omdat een volledig gestructureerde manier van diagnosticeren in deze heel gevarieerde scenario’s kan leiden tot een slecht uitgevoerd onderzoek en mogelijk zelfs tot een onjuiste classificatie.

Om die reden zal de clinicus, voordat hij of zij aan het onderzoek begint, zich moeten richten op de vragen ‘waarom’ en ‘wat’. Waarom wordt het onderzoek gedaan? Waarom is dit onderzoek op dit moment van belang? Het antwoord op deze ‘waarom’-vragen geeft informatie over ‘wat’ — wat voor soort anamnese moet worden opgenomen, inclusief de volgorde van de vragen, de onderwerpen die daarin aan bod moeten komen en hoe deze moeten worden ingeleid. We nemen de drie scenario’s op de vorige pagina nog eens door aan de hand van deze vragen, om te zien wat voor invloed de antwoorden hebben op het onderzoek en op een effectief verloop van de anamnese en het status-men­ta­lis­on­der­zoek.

► Het eerste scenario is dat van een stu­den­ten­psy­cho­loog die een student spreekt op de afdeling stu­den­ten­be­ge­lei­ding van de universiteit. De student zoekt hulp voor psychische klachten, vlak voor zijn laatste examens. De psycholoog wil dat de student vrijuit kan praten over deze klachten en drukt hem daarom op het hart dat hun gesprekken vertrouwelijk zijn, tenzij de student informatie geeft die zij zou moeten melden (bijvoorbeeld iemand doelbewust letsel willen toebrengen). De psycholoog zegt ook duidelijk dat zij geen informatie zal delen met zijn docenten of met de decaan. In het gesprek stelt ze vragen om de psychische klachten te verhelderen en samen met de student tot een ondersteunend behandelplan te komen.

► In het tweede scenario ondergaat een vrijwilliger een screening om te kunnen vaststellen of hij aan de inclusie-/ex­clu­sie­cri­te­ria van het on­der­zoeks­pro­to­col voldoet. De vragen zijn niet gericht op het ontwikkelen van een behandelplan voor de vrijwilliger; sterker nog, hij krijgt expliciet meegedeeld dat hij niet mag verwachten dat zijn psychische klachten door het onderzoek zullen verbeteren. Bij dit gesprek hoort een ‘informed-con­sent­pro­ce­du­re’ waarin het protocol en de belangrijkste voor­zorgs­maat­re­ge­len worden beschreven, zoals toestemming en toezicht door een institutionele be­oor­de­lings­raad en een methode waardoor de proefpersoon in toekomstige publicaties niet zal kunnen worden geïdentificeerd.

► Het derde scenario betreft psychiatrische diagnostiek op last van de rechtbank door een forensisch psychiater. De forensisch psychiater laat de gedetineerde aan het begin van het gesprek weten dat zij door de rechtbank is aangesteld en geen klinische, hulpverlenende rol heeft en dat de antwoorden van de gedetineerde niet vertrouwelijk zullen zijn. Het is zelfs zo dat alles wat de gedetineerde zegt waarschijnlijk in het psychiatrisch rapport voor de rechtbank terecht zal komen. (Toepassing van de DSM-5 in een forensische setting is gecompliceerd; zie hiervoor de ‘Waarschuwing bij forensisch gebruik van de DSM-5’ in deel I.)

Deze scenario’s laten zien wat de praktische context van de psychiatrische diagnostiek is, maar er is daarnaast ook een abstracter begrip van context dat meespeelt bij het toekennen van een classificatie.

Het bio­psy­cho­so­ci­a­le model

Het bio­psy­cho­so­ci­a­le model is een manier om naar de context te kijken waarbij men openstaat voor, en rekening houdt met, de vele (neuro)biologische, psychische en sociale factoren die in onderlinge wisselwerking bijdragen aan de klachten en zorgen van de patiënt. In dit meer abstracte begrip, bekend als het bio­psy­cho­so­ci­a­le paradigma, dat door George Engel in 1977 is voorgesteld en ontwikkeld, wordt verondersteld dat de biologische, psychische en sociale domeinen gezamenlijk een rol spelen bij het ontstaan van een aandoening of ziekte (Engel 1977). Het bio­psy­cho­so­ci­a­le model is een paradigma dat is bedoeld om de volledige hoeveelheid factoren behorend bij alle menselijke ervaringen en menselijk lijden te omvatten, en dus ook culturele en spirituele factoren. Het bio­psy­cho­so­ci­a­le model is het omgekeerde van een re­duc­ti­o­nis­ti­sche benadering. Patiënten zouden over elk domein de gelegenheid moeten krijgen te vertellen wat belangrijk voor hen is. Hierna wordt het model eerst binnen een sociale context beschreven en daarna in een psychische en neu­ro­bi­o­lo­gi­sche.

Sociale context

De sociale context kan merendeels met de praktische vragen ‘wie’, ‘wat’, ‘wanneer’, ‘waar’ en ‘waarom’ worden behandeld. Het sociale perspectief is een vanzelfsprekend startpunt wanneer het onderzoek begint, aangezien beide partijen zich kunnen afvragen: ‘Waarom zijn we hier en wat doen we hier?’ Ieder mens neemt gewoonlijk een rol aan, die door de maatschappij wordt voorgeschreven — bijvoorbeeld die van therapeut, onderzoeker, patiënt, proefpersoon in een onderzoek en gedetineerde. Wat heel belangrijk is voor het slagen van het gesprek is dat alle partijen het eens zijn over deze rollen en eenieder zijn of haar rol vrijwillig accepteert. Deze rollen kunnen het best aan het begin van het gesprek worden verhelderd, openlijk worden besproken en zo nodig worden onderhandeld. Wanneer er geen overeenstemming bestaat over de sociale context, zal de rest van het gesprek feitelijk geen context hebben.

Psychologische context

Hoe belangrijk de sociale context, zeker als startpunt, ook moge zijn, toch is het niet de enige context waarmee bij de diagnostiek rekening moet worden gehouden. De individuele psychische gesteldheid, bestaande uit de persoonlijke ervaringen en achtergrond van de betreffende persoon, hebben enorm veel invloed op het slagen van het onderzoek. De meest in het oog vallende persoonlijke eigenschap betreft de taal. Misschien spreekt de patiënt de taal van de onderzoeker niet vloeiend of kan deze zich in geen enkele taal volledig uitdrukken. Zelfs met een medisch tolk kan de onderzoeker er soms niet volledig zeker van zijn of echt aan de criteria wordt voldaan. In de DSM-5-criteria voor de depressieve stoornis staat bijvoorbeeld in het Engels dat er sprake moet zijn van een ‘depressed mood’. In sommige talen bestaan er geen woorden die vrijwel helemaal dezelfde betekenis dragen als deze Engelse woorden. Bovendien ervaren mensen die in een andere cultuur zijn opgegroeid de symptomen soms anders, of uiten zij de symptomen, zoals een sombere stemming (depressed mood), op een andere manier. In de ene cultuur ervaart iemand een sombere stemming bijvoorbeeld als een gedachte (bijvoorbeeld: ‘Ik denk aan sombere dingen’), terwijl iemand in een andere cultuur dit als een lichamelijke ervaring beleeft (bijvoorbeeld: ‘Ik ben zo moe’). De clinicus moet beoordelen hoe dergelijke factoren moeten worden meegewogen als hij of zij een classificatie toekent. Zelfs als er geen culturele of taalverschillen zijn, kan de individuele context nog steeds tot ambiguïteit leiden, omdat iedereen een ander wereldbeeld en andere waarden heeft. Veel DSM-5-criteria dienen bijvoorbeeld om te beoordelen of de betreffende persoon door de symptomen lijdensdruk ervaart. Deze beoordeling is echter ook afhankelijk van de vraag welke mate van lijdensdruk iemand bij het normale leven vindt horen, hoeveel iemand durft prijs te geven, of van welke mate van lijdensdruk iemand zich in zijn of haar leven bewust is geworden.

Neu­ro­bi­o­lo­gi­sche context

Nu we de sociale en psychische context hebben besproken, blijft de neu­ro­bi­o­lo­gi­sche context over. Psychiatrie is een medisch specialisme dat zich, in het algemeen, bezighoudt met cognitieve, affectieve en conatieve stoornissen en processen of aandoeningen, die hun substraat in de hersenen hebben. Hoewel de ‘nurture’-factoren — dat wil zeggen sociale en psychologische componenten — een stoornis in grote mate bepalen, zijn de ‘nature’-factoren ook significant, vooral bij bepaalde aandoeningen. Een stoornis is zelfs op te vatten als een direct en onvermijdelijk gevolg van iemands fundamentele somatische bouw (oftewel genetische aanleg). Gezien de we­ten­schap­pe­lij­ke verwaarlozing van psychiatrische stoornissen in het verleden, de vraagstukken ontstaan door de nieuwe we­ten­schap­pe­lij­ke inzichten in multifactoriële complexe genetische aandoeningen, en het feit dat de sequentie van het menselijk genoom nog maar recentelijk in kaart is gebracht, is dit neu­ro­bi­o­lo­gi­sche domein, voor het overgrote deel, onverkend terrein.

Er bestaan momenteel nog geen (neuro)biologische markers die een correlatie hebben met een stoornis of deze kunnen aantonen. Het is dus toekomstmuziek dat dergelijke markers, mogelijk afkomstig uit beeldvormend onderzoek van de hersenen of genetische ontdekkingen, in de DSM-5-criteria worden opgenomen. Voorlopig zullen we het moeten doen met afgeleiden van dit soort markers, die tijdens een status-men­ta­lis­on­der­zoek kunnen worden onderzocht. Bijvoorbeeld wanneer een onderzoeker wil weten of een psychiatrische stoornis in de familie van de patiënt voorkomt, vooral wanneer uit epi­de­mi­o­lo­gi­sche gegevens bekend is dat deze stoornis in hoge mate erfelijk is. De onderzoeker gaat ook op zoek naar aanwijzingen voor somatische aandoeningen of middelen- of medicijngebruik die de symptomen van de stoornis direct kunnen veroorzaken.

Samenvatting

Psychiatrische stoornissen treden op binnen een sociale, psychische en neu­ro­bi­o­lo­gi­sche context en het doel van de psychiatrisch onderzoeker is meer over deze contexten te weten te komen en ze te laten meewegen bij de toetsing aan de clas­si­fi­ca­tie­cri­te­ria en het komen tot een classificatie en diagnose. Zoals eerder besproken moet de onderzoeker beginnen met de vragen ‘wie’, ‘wat’, ‘wanneer’, ‘waar’ en ‘waarom’, aangezien deze vragen direct met de diagnostiek verband houden. Uiteindelijk gaat dit hoofdstuk in detail in op de vraag ‘hoe’ het opnemen van de anamnese en hoe het status-men­ta­lis­on­der­zoek als geheel moet worden uitgevoerd. Geïnteresseerde lezers kunnen ook gebruikmaken van de uitstekende bronnen op het gebied van de psychiatrische diagnostiek, waar ook de schrijver van dit hoofdstuk uit heeft geput. Deze zijn te vinden onder het kopje ‘Aanbevolen literatuur’ aan het einde van dit hoofdstuk.