Samenvatting
In een accurate psychiatrische diagnostiek spelen de psychiatrische anamnese en het status-mentalisonderzoek een cruciale rol. Uit de wijze waarop dit wordt uitgevoerd spreekt de professionaliteit van de onderzoeker; het vormt bovendien de hoeksteen van de relatie tussen clinicus en patiënt. Zoals in dit hoofdstuk is beschreven, is de psychiatrische diagnostiek geworteld in een niet-reductionistisch biopsychosociaal model waarin de hele persoon binnen zijn of haar context centraal staat (zie de voorbeeldcasus in kader 2-1). Vaak zijn mensen van slag of blijkt tijdens het onderzoek dat zij significante beperkingen hebben, en gevoelige informatie moet in een diepgaande anamnese worden uitgevraagd. Om die reden moet in de psychiatrie de patiënt met extra zorg op zijn of haar gemak gesteld worden en met respect bejegend worden. De psychiatrische diagnostiek is afhankelijk van een zorgvuldig uitgevoerd status-mentalisonderzoek en het systematisch opnemen van informatie uit het patiëntendossier en van informanten, uit onderzoeken (inclusief formele metingen), lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek.
KADER 2-1
Hoe een grondig uitgevoerde psychiatrische diagnostiek essentieel is voor de onderbouwing van de classificatie
De heer Rayan Özkan, een 18-jarige Turkse jongeman, wordt door zijn ouders binnengebracht bij de spoedeisende-hulpafdeling. Zij zijn vreselijk ongerust over hun zoon, die al twee dagen geen water en voedsel meer heeft ingenomen. Het antwoord van de patiënt hierop is: ‘Dat heeft geen zin.’ Rayan had al enkele maanden het allesdoordringende gevoel ‘niet-levend/niet niet-levend’ te zijn en het gevoel dat hij zijn gezinsleden wel herkende, maar dan zonder iets over hen ‘te weten of te voelen’. Zijn moeder vertelt dat hij maar bleef herhalen dat ‘alles onwerkelijk is’ en dat hij zich net een robot voelt — ‘een robot die leeft’. Ze vertelt ook dat hij ‘voortdurend’ bang en verdrietig is. Deze ervaring onthecht te zijn van zijn omgeving is plotseling begonnen en is niet meer weggegaan, maar lijkt ’s avonds te verergeren. Rayan had eerst nog wel kunnen functioneren maar naarmate zijn eindexamenjaar op de middelbare school dichterbij kwam, kreeg hij hiermee steeds meer moeite en wilde het huis niet meer uit. Zijn moeder vertelt: ‘Soms ligt hij maar in zijn bed te huilen en te schudden.’ Rayan is in een andere stad opgenomen geweest en is nog maar kortgeleden ontslagen. Hij had zijn artsen niets verteld over zijn interne ervaring los te staan van de werkelijkheid en het gevoel van derealisatie, maar had alleen gezegd dat hij zich ‘anders’ voelde en had bevestigend geantwoord op de vraag of hij zich ‘depressief’ voelde. De artsen waren afhankelijk van wat de gezinsleden over de plotselinge gedragsverandering van de patiënt konden vertellen. Zijn vader vertelt dat de artsen ‘alles wat maar mogelijk was hadden onderzocht — hersenscans, epilepsieonderzoeken, drugstests, onderzoek naar infecties en de aanwezigheid van metalen en zeldzame aandoeningen — maar niets afwijkends konden vinden. Hoe kan het nou dat ze niks hebben gevonden?’ Er was geen sprake van een neurobiologische ontwikkelingsstoornis of somatische klachten in de anamnese, er was geen relevante familieanamnese en geen actueel of eerder middelengebruik. Afgezien van de beschreven symptomen zegt de patiënt geen hallucinaties of ongewone opvattingen te hebben. De diagnose bij ontslag was volgens zijn vader ‘een depressie’.
Volgens Rayan en zijn ouders is er eerder sprake geweest van een depressieve stoornis, en ten tijde van het onderzoek bij de spoedeisende-hulpafdeling voldoet hij volledig aan de criteria voor een depersonalisatie-/derealisatiestoornis. In de twee jaar die volgen ontwikkelt Rayan echter nog veel meer symptomen, waaronder de overtuiging dat zijn gevoel van onthechting is te wijten aan demonen; ook begint hij ‘fluisterstemmen’ te horen. Hij tekent steeds vaker donkere, dreigende en religieuze onderwerpen, en zijn tekeningen worden ook chaotischer en rommeliger. Zijn spraakpatroon verandert — ‘hij praat nu alle kanten op en we kunnen niet volgen wat hij wil zeggen’, aldus zijn moeder. Rayan zegt dat hij ‘geen levensenergie meer heeft omdat andere mensen die nodig hebben’. Zijn eerdere classificatie depersonalisatie-/derealisatiestoornis wordt nu veranderd in die van schizofrenie.
Ter overweging
► Wat is het nut van een grondige psychiatrische anamnese, op basis van het biopsychosociale model, voor de onderbouwing van de diagnostische kwesties in deze casus?
► Wat zou de onderzoeker specifiek moeten doen om bij deze patiënt een goede anamnese te kunnen opnemen?
► Welke informatie is nog meer nodig om tot de classificatie(s) in deze casus te komen?
