Het 30-minutenonderzoek

Stramien voor het 30-mi­nu­ten­on­der­zoek

Abraham M. Nussbaum

Hierna geven de tussenkoppen aan hoe lang het volgende ge­spreks­on­der­deel duurt. Instructies voor de onderzoeker staan in een normaal lettertype en de mogelijke vragen aan de patiënt zijn cursief gezet.

► Stel u voor Vraag hoe de patiënt wil worden aangesproken. Geef aan hoe lang u verwacht dat het gesprek zal duren en wat u verwacht te bereiken. Vraag vervolgens: Wat zijn uw klachten? of Wat is de reden dat u naar mij bent verwezen?

► Luister Het ononderbroken verhaal van de patiënt zegt veel over diens psychische toestand, het geeft richting aan uw anamnese en het versterkt de werkrelatie. Misschien krijgt u de neiging te onderbreken of vragen te stellen, maar de ervaring leert dat u meer informatie krijgt door iemand eerst zonder onderbrekingen te laten spreken en daarna pas vragen te stellen. Afhankelijk van de aard van de ziekte zal niet iedere patiënt deze tijd geheel kunnen vullen. Maar dat geeft evenzeer waardevolle informatie over zijn psychische toestand en problemen. Als de patiënt niet (meer) uit zichzelf vertelt moet u vragen gaan stellen en verdergaan met het volgende onderdeel: de anamnese van de actuele ziekte.

► Speciële anamnese Volg met uw vragen de DSM-5-criteria, zoals in hoofdstuk 6. De criteria zijn samengevat in hoofdstuk 7. Richt u daarnaast op wat er recentelijk is veranderd — het ‘waarom nu?’ van de reden voor het onderzoek. Zoek hierbij naar luxerende gebeurtenissen: Wanneer begonnen de actuele psychische problemen van de patiënt? Wanneer was de laatste keer dat hij zich emotioneel goed heeft gevoeld? Welke gebeurtenissen waren de aanleiding voor de klachten, verergerden die of verminderden ze juist? Welke invloed hebben zijn gedachten en gedragingen gehad op zijn psychosociale functioneren? Hoe ziet hij zijn actuele niveau van functioneren en in welk opzicht verschilt dit niveau van het niveau van een aantal dagen, weken of maanden geleden?

► Psychiatrische voor­ge­schie­de­nis Wanneer kreeg u voor het eerst klachten? Wanneer heeft u voor het eerst professionele hulp gezocht? Bent u ooit volledig hersteld? Bent u ooit opgenomen geweest? Hoe vaak? Wat was de reden voor deze opname(s), en hoe lang bent u opgenomen geweest? Wordt u poliklinisch behandeld voor uw psychische problemen? Gebruikt u medicijnen voor een psychische ziekte? Welke medicijnen werkten het best? Heeft u wel eens bijwerkingen gehad bij het gebruik van medicijnen? Wat was de reden dat u bent gestopt met eerdere geneesmiddelen? Hoe lang heeft u de medicijnen gebruikt en hoe vaak nam u deze in? Weet u de naam, dosering en het aantal doses per dag van de medicijnen die u op dit moment gebruikt, inclusief de medicijnen die zonder recept te verkrijgen zijn en kruiden(genees)middelen? Heeft u ooit medicijnen per injectie gehad of elek­tro­con­vul­sie­the­ra­pie?

► Veiligheid Studenten en aiossen vinden het soms ongemakkelijk om de volgende vragen te stellen en zijn bang dat ze mensen van streek maken of zelfs op ideeën brengen over manieren waarop zij zichzelf of anderen iets aan kunnen doen. Deze vrees is grotendeels ongegrond, en door oefening wordt het steeds makkelijker deze vragen te stellen. Het is belangrijk dat u beseft dat het gedrag in het verleden een van de grootste voorspellers is voor toekomstig gedrag. Om het totale risico voor de patiënt te kunnen vaststellen moet dus gevraagd worden naar eerdere episoden van geweld jegens zichzelf of anderen. Denkt u er vaak over om uzelf te verwonden/pijn te doen? Heeft u ooit een zelfmoordpoging gedaan? Hoeveel pogingen heeft u gedaan? Wat heeft u gedaan? Welke medische of psychiatrische behandeling heeft u na deze pogingen gekregen? Heeft u wel eens momenten dat u zodanig van streek raakt dat u, in woorden of door uw houding, dreigt andere mensen of dieren pijn te doen of dingen te vernielen, of deze bedreigingen zelfs uitvoert? Heeft u zich ooit agressief gedragen naar mensen of dieren, eigendommen vernield, andere mensen bedrogen of spullen gestolen?

► Algemene psychiatrische anamnese De algemene psychiatrische anamnese (ook wel ‘tractus-mentalis-anamnese’ genoemd) is een korte reeks vragen naar algemene psychiatrische klachten die in de speciële anamnese nog niet aan bod zijn gekomen. Als de patiënt deze vragen bevestigend beantwoordt, moet u de DSM-5-criteria naar het model van hoofdstuk 6 gebruiken om deze verder te onderzoeken.

PSYCHOSE — Ziet u wel eens visioenen of andere dingen die andere mensen niet zien? Hoort u wel eens geluiden, klanken of stemmen die andere mensen niet horen? Heeft u ooit wel eens het gevoel dat mensen u achtervolgen of u op de een of andere manier pijn willen doen? Heeft u ooit het gevoel gehad dat u speciale krachten bezat, zoals het kunnen lezen van andermans gedachten? Heeft u ooit naar de radio of tv geluisterd en het gevoel gehad dat er een boodschap voor u in zat?
(Zie ‘Schi­zo­fre­nies­pec­trum- en andere psychotische stoornissen')

STEMMING — Voelt u zich de laatste tijd verdrietig, lusteloos, somber, neerslachtig of geprikkeld? Heeft u geen zin meer in de dingen die u eerder wel graag deed, of beleeft u er minder plezier aan? Zijn er wel eens perioden die minstens een paar dagen duren waarin u zich het te­gen­over­ge­stel­de van neerslachtig voelt, waarin u juist zeer opgewekt of gelukkig bent en u veel meer energie heeft dan normaal?
(Zie ‘Depressieve-stem­mings­stoor­nis­sen', of ‘Bipolaire-stem­mings­stoor­nis­sen’)

ANGST — Heeft u zich in de afgelopen maanden regelmatig zorgen gemaakt over een aantal dingen die in uw leven spelen? Vindt u het moeilijk om het piekeren in de hand te houden of te stoppen? Zijn er specifieke dingen, plaatsen of sociale situaties die u een zeer angstig gevoel geven of die u aan het huilen maken? Een paniekaanval is een plotseling opkomende intense angst die uit het niets en zonder enige aanleiding opkomt of in situaties waarin u dit niet verwacht. Heeft u geregeld last van paniekaanvallen?
(Zie ‘Angst­stoor­nis­sen’)

OBSESSIES EN COMPULSIES — Heeft u vaak last van ongewenste gedachten, fantasieën of impulsen? Heeft u wel eens het gevoel dat u bepaalde handelingen moet verrichten om de onrust door deze ongewenste gedachten, voorstellingen of impulsen te vermijden of te verminderen?
(Zie ‘Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen’)

TRAUMA — Wat is het ergste dat u ooit is overkomen? Heeft u ooit een gebeurtenis meegemaakt waarin u ernstig gewond raakte of uw leven in gevaar was, of bent u daarvan getuige geweest, of dacht u dat u ernstig gewond zou raken of in gevaar was? Ik ga u nu een zeer persoonlijke vraag stellen en als u liever geen antwoord geeft op deze vraag, laat mij dit dan weten. Bent u ooit lichamelijk of emotioneel mishandeld of seksueel misbruikt?
(Zie ‘Psychotrauma- en stres­sor­ge­re­la­teer­de stoornissen')

DISSOCIATIE — Iedereen heeft wel eens moeite zich dingen te herinneren, maar bent u wel eens de tijd kwijt, vergeet u belangrijke gegevens over uzelf, of merkt u dat u ergens bij moet zijn geweest terwijl u zich dat niet herinnert? Heeftu wel eens het gevoel dat mensen of plaatsen die voor u bekend zijn onwerkelijk lijken, of dat het lijkt alsof u buiten uw eigen lichaam staat of uzelf van buitenaf bekijkt?
(Zie ‘Dissociatieve stoornissen’)

SOMATISCHE PROBLEMEN — Maakt u zich meer zorgen over uw lichamelijke gezondheid dan de meeste mensen? Bent u vaker ziek dan de meeste mensen?
(Zie ‘Somatisch-symp­toom­stoor­nis en verwante stoornissen')

ETEN EN VOEDING — Wat vindt u van uw uiterlijk? Beperkt u of vermijdt u bepaalde soorten voedsel zo vaak dat dit een negatief effect heeft op uw gezondheid of gewicht?
(Zie ‘Voedings- en eetstoornissen’)

SLAPEN — Slaapt u meestal te weinig, of slaapt u slecht? Of bent u vaak heel erg slaperig? Heeft u vaak een onbedwingbare behoefte aan slaap of valt u vaak plotseling even in slaap? Merkt u zelf, of degene die naast u slaapt, wel eens dat u in uw slaap ongewoon gedrag vertoont? Merkt u zelf, of degene die naast u slaapt, wel eens dat u in uw slaap even niet ademhaalt of naar adem snakt?
(Zie ‘Slaap-waakstoornissen')

MIDDELEN EN ANDERE VERSLAVINGEN — Hoe vaak drinkt u alcohol? Hoeveel glazen drinkt u op een normale dag waarop u wel eens drinkt? Bent u wel eens in moeilijkheden geraakt vanwege het drinken? Wanneer u stopt met drinken, heeft u dan last van ont­wen­nings­ver­schijn­se­len? Herhaal deze vragen voor drugs en voorgeschreven medicatie; begin met deze vraag: Heeft u ooit met drugs ge­ëx­pe­ri­men­teerd? Na de vragen over drugs, vraagt u: Wedt u, gaat u weddenschappen aan of gokt u op een manier die uw leven negatief beïnvloedt?
(Zie ‘Mid­del­ge­re­la­teer­de en ver­sla­vings­stoor­nis­sen’)

PERSOONLIJKHEID — Iedereen kan patronen herkennen als hij terugkijkt op zijn leven — karakteristieke gedachten, stemmingen en handelingen — die zijn begonnen toen hij jong was en sinds die tijd in veel persoonlijke en sociale situaties zijn voorgekomen. Wanneer u aan uw eigen leven denkt, kunt u dan dergelijke patronen herkennen die ernstige problemen met uw vrienden of familie, op uw werk, of in een andere omgeving hebben veroorzaakt?
(Zie ‘Per­soon­lijk­heids­stoor­nis­sen')

ZINDELIJKHEID — Heeft u meer dan eens urine of ontlasting in uw kleding, in bed, op de grond of een andere niet daarvoor bestemde plaats laten lopen?
(Zie ‘Stoornissen in de zindelijkheid’)

► Somatische anamnese Bent u wel eens ernstig ziek geweest? Wat waren de psychische gevolgen daarvan? Bent u ooit geopereerd? Heeft u ooit een epileptische aanval gehad of uw hoofd zo hard gestoten dat u het bewustzijn verloor? Gebruikt u medicijnen voor een lichamelijke ziekte? Gebruikt u geregeld supplementen, vitaminen, of medicijnen die zonder recept te verkrijgen zijn of krui­den­ge­nees­mid­de­len?

► Allergieën Zijn er medicijnen waar u allergisch voor bent? Kunt u uw allergie beschrijven?

► Familieanamnese Heeft iemand in uw familie ooit last gehad van nervositeit, een zenuwinzinking, depressie, manie, psychose of schizofrenie, klachten die het gevolg waren van overmatig drankgebruik of het gebruik van drugs, een zelfmoordpoging gedaan of is iemand opgenomen geweest in een psychiatrische inrichting?

► Ont­wik­ke­lings­a­nam­ne­se Weet u of uw moeder problemen had tijdens haar zwangerschap of de bevalling? Hoe was u als kind? Heeft u problemen gehad in uw kindertijd? Hoe oud was u toen u in de puberteit kwam, en hoe voelde u zich daarbij?

► Sociale anamnese Heeft u gedrags- of leerproblemen gehad tijdens uw kindertijd? Had u, toen u voor het eerst naar school ging, door gedrags- of leerproblemen moeite in de omgang met uw klasgenoten of om het schoolwerk bij te benen? Welk op­lei­dings­ni­veau heeft u bereikt? Wie woonde in uw jeugd bij u in huis? Was een religieuze ge­loofs­over­tui­ging onderdeel van uw opvoeding? En van uw leven nu? Hoe voorziet u in uw eigen levensonderhoud? Hoe heeft u eerder in uw levensonderhoud voorzien? Wat is het langst dat u voor één werkgever hebt gewerkt? Welke banen heeft u in de afgelopen vijf jaar gehad? Bent u ooit in militaire dienst geweest? Hoe lang en welke rang had u? Bent u ooit gearresteerd? Heeft u ooit in een huis van bewaring of in de gevangenis gezeten? Wat doet u graag? Hoe brengt u uw tijd online door? Wat vindt u leuk aan uzelf? Wat vinden uw vrienden leuk aan u? Heeft u een beste vriend(in)? Bent u seksueel actief? Zijn er bepaalde impulsen, fantasieën of gedragingen waar u telkens weer enorm opgewonden van raakt? Bent u minder geïnteresseerd in seks dan gewoonlijk of heeft u problemen met de seks? Bent u ontevreden met uw man- of vrouw-zijn? Voelt u zich veilig in uw huidige relatie? Bent u getrouwd of ooit getrouwd geweest? Heeft u kinderen? Wie is er op dit moment bij de kinderen?

► Het onderzoek van de status mentalis U zou nu de belangrijkste gegevens al moeten hebben geobserveerd of verkregen. Zie hoofdstuk 9 voor een ge­de­tail­leer­de­re versie van de status mentalis, waarin de volgende onderdelen zijn opgenomen:

► Mini-Mental State Examination (MMSE) Het is bekend dat mensen die last hebben van stress soms concentratie- of ge­heu­gen­pro­ble­men hebben. Heeft u dit soort klachten? Als u mij helpt kunnen wij samen uitzoeken in welke mate u dit soort klachten heeft. De MMSE bestaat uit de volgende onderdelen: oriëntatie (datum, tijd, plaats); registratie (drie woorden herhalen); concentratie (110 – 7-test of ‘worst’ spellen van achter naar voren); kor­te­ter­mijn­ge­heu­gen (de drie woorden herhalen); benoeming (drie voorwerpen laten benoemen); herhaling (een onzinnige zin laten herhalen); lezen (een instructie laten voorlezen en uitvoeren); drievoudige opdracht uitvoeren (‘neem dit stuk papier in uw rechterhand, vouw het in tweeën en leg het dan op tafel’); schrijven (zin laten schrijven); en complexe figuur natekenen.

Stel eventuele vervolgvragen. Bedank de patiënt voor zijn tijd en begin, indien van toepassing, een gesprek over de diagnose en de behandeling. Overweeg de volgende vragen: Hebben de vragen die ik u heb gesteld uw belangrijkste zorgen en klachten aan de orde gesteld? Is er nog iets belangrijks dat ik heb gemist of iets wat ik absoluut zou moeten weten om beter te kunnen begrijpen wat u doormaakt?