Het 30-minutenonderzoek

Rapportage van het 30-mi­nu­ten­on­der­zoek

Abraham M. Nussbaum

Hoe meer geoefend en geordend u bent om dit onderzoek inderdaad in dertig minuten af te ronden terwijl u de volgorde en het tempo op de patiënt afstemt, hoe gemakkelijker het is om uw bevindingen te rapporteren. Anders dan het onderzoek zelf, waarin u vaak zelf de structuur moet aanbrengen, heeft de rapportage een structuur die u in andere contexten reeds geleerd heeft (of geacht werd te leren). Wel leert de praktijk dat een formele rapportage zelden plaatsvindt buiten de context van een opleiding.

Waarom zou u nu opeens moeten aanleren de bevindingen van uw onderzoek vast te leggen? Allereerst natuurlijk, als u nog in opleiding bent, omdat u een formele pa­ti­ënt­pre­sen­ta­tie moet kunnen maken om een goede beoordeling te behalen. Ten tweede is het zo dat door het formuleren en rapporteren van uw eigen interpretatie van het psychisch lijden van de patiënt, uw eigen gedachten duidelijker worden. Die duidelijkheid is goed voor het behandelplan en maakt de schriftelijke verslaglegging aansprekender voor zowel patiënten als andere behandelaars. In een goede rapportage geeft u heel snel aan hoe goed u de patiënt, met zijn specifieke beperkingen en sterke punten, begrepen heeft. U laat tevens zien dat u de bevindingen van uw onderzoek kunt structureren. Om die beide vaardigheden te verbeteren is het nuttig de volgende informatie over de rapportage van een diagnostisch onderzoek kort door te nemen.

Voordat u begint, laat u uw gedachten eerst rondgaan in uw hoofd. Probeer te zien of u een verhaallijn uit het onderzoek kunt destilleren. Meestal is dat goed mogelijk, aangezien de meeste patiënten hun problemen in de vorm van een verhaal presenteren, mits u ze die mogelijkheid geeft (Little, 2005). Een goed verstaander hoort patronen in die verhalen; veelvoorkomende verhaallijnen zijn psychische problemen na een gevaarservaring, de progressieve aftakeling bij een chronische ziekte, recidive in de context van een stressvolle situatie of een be­han­de­lings­on­der­bre­king, in­ter­per­soon­lij­ke problemen die consistent zijn met eerdere episoden in het leven van de patiënt, en de ontwikkeling van gedragspatronen die problemen opleveren. De klinische geneeskunde is op te vatten als een vak waarin praktische problemen worden opgelost door pa­troon­her­ken­ning (Hunter, 2005). Als uit het gesprek met de patiënt als vanzelf een verhaallijn ontstaat, structureer dan de rapportage daaromheen. Op die manier kunt u zich de bevindingen veel gemakkelijker herinneren en is de rapportage veel aansprekender voor uw publiek. Neem echter niet alleen de feiten op die onderbouwend zijn voor de verhaallijn, maar ook de tegenstrijdige.

Presenteer bij een mondelinge rapportage uw patiënt als een soort verhaal. Introduceer hem met naam, leeftijd, gender en een hoofdklacht, liefst geïllustreerd door een citaat van de patiënt zelf. Vervolg met de anamnese van de huidige ziekte, gestructureerd volgens DSM-5-criteria en inclusief de relevante informatie uit de tractus-mentalis-anamnese. Het middenstuk van uw rapportage is standaard en bestaat uit de psychiatrische voor­ge­schie­de­nis en de somatische, familie-, ontwikkelings- en sociale anamnese, maar moet wel logisch aansluiten bij de centrale verhaallijn. In het laatste onderdeel van uw rapportage geeft u een interpretatie van de anamnestische gegevens. U beschrijft het status-mentalis-onderzoek, uw diagnostische overwegingen, de differentiële diagnostiek en het behandelplan. Zoals in hoofdstuk 8 wordt besproken, dient in de differentiële diagnostiek ook de per­soon­lijk­heids­struc­tuur van de patiënt te worden meegewogen, evenals zijn sterke punten en beperkingen, middelengebruik, cognitieve vaardigheden of beperkingen, en eventuele somatische aandoeningen die een complicerend effect op de behandeling kunnen hebben. Vergeet niet dat u altijd observaties door anderen en meerdere opeenvolgende onderzoeken nodig zult hebben, en wees u bewust van de beperkingen van de door u opgenomen anamnese. Zorg dat u in uw diagnostische formulering predisponerende somatische, sociale en psychische factoren hebt opgenomen, evenals actuele psychosociale stressoren en de kenmerkende af­weer­me­cha­nis­men van de patiënt.

Desgevraagd dient u een integraal plan voor verder onderzoek en de behandeling te presenteren en een prognose te geven. U kunt hiervoor een omgekeerde piramidevorm volgen waarin de dringendste problemen aan het begin worden behandeld.

Bespreek allereerst de nodige stappen om een veilige situatie te creëren of te handhaven. Daaronder vallen de plaats van behandeling, de wettelijke status van de patiënt en de benodigde mate van toezicht. In elke rapportage moet de veiligheid vóór alle andere problemen gaan.

Bespreek als tweede het effect van de lichamelijke gezondheid van de patiënt op de behandeling. In sommige settings zult u een volledig of gericht lichamelijk onderzoek aanbevelen, la­bo­ra­to­ri­um­on­der­zoek, beeldvormend onderzoek, door­ver­wij­zin­gen of adviesvragen aan andere professionals, of voedings- of andere behandelingen. Richt u zich daarbij op de lichamelijke problemen die van invloed zijn op de psychische gezondheid.

Bespreek als derde alle psychiatrische behandelingen die geïndiceerd zijn, inclusief psycho-educatie, tests, therapeutische interventies en medicatie. Bespreek zo goed mogelijk eventuele eerdere reacties van de patiënt op medicatie, evenals de kosten van de voorgestelde medicatie, de bekende contra-indicaties en interacties en een eventueel mogelijk misbruikrisico, de dosering en de opbouw ervan, bijwerkingen en hoe u die zou aanpakken, de beoogde bloedspiegel, het toe­die­nings­sche­ma, of de medicatie beter is voor korte- dan wel lan­ge­ter­mijn­ge­bruik, en de culturele en juridische gevolgen van de behandeling. Beschrijf ook voor een eventuele aanbevolen psy­cho­the­ra­peu­ti­sche behandeling het therapeutische probleem, de aanbevolen vorm van psychotherapie, de beschikbaarheid en betaalbaarheid daarvan, het doel van de therapie, en de motivatie van de patiënt.

Bespreek als vierde de sociale en culturele behoeften van de patiënt. Beschrijf zijn sterke punten, leefsituatie, belangrijke relaties, werk en ondersteuning vanuit de gemeenschap, de mogelijkheden voor ondersteuning vanuit welzijnswerk en de mensen die afhankelijk van hem zijn. Als de veiligheid van een of meer van die laatsten een reden tot zorg is, bespreek dit dan reeds in het eerste gedeelte van uw behandelplan, over de veiligheid.

Bespreek als laatste de prognose van de patiënt in samenhang met de symptomen, be­han­de­lings­res­pons, comorbiditeit, ziekteduur, eerdere reactie op behandeling, therapietrouw, beschikbaarheid en betaalbaarheid van behandeling, beschikbare sociale ondersteuning, en het hoogst haalbare niveau van functioneren.

Wees bij deze presentatie van uw bevindingen gepast kritisch over uzelf. Onderken mogelijke hiaten of fouten in uw onderzoek. Erken de noodzaak van aanvullende observaties door uzelf en anderen. Licht informatie toe die u via deductie heeft verkregen. Hoewel het DSM-5-systeem relatief meer gericht is op klachten dan op verschijnselen, dient u beide te integreren en het op te merken als er mogelijke discrepanties zijn tussen de klachten en de verschijnselen. Probeer echter wel bondig te blijven. Breng een mondelinge presentatie van de totale ge­vals­be­schrij­ving zonder onderbreking, maar sta uw opleiders wel toe u te onderbreken. Het is uw doel niet alleen de patiënt die u heeft onderzocht te presenteren, maar tegelijk uw toehoorders te tonen hoe u nadenkt over mensen met psychische problemen.