Stoornissen in het gebruik van een middel
Diagnostische kenmerken Het hoofdkenmerk van een stoornis in het gebruik van een middel is een cluster van cognitieve, gedragsmatige en somatische symptomen waaruit blijkt dat de betrokkene het middel blijft gebruiken ondanks de significante problemen die dit oplevert. Zoals is te zien in tabel 1, kan een stoornis in het gebruik van een middel bij alle tien de klassen van middelen in dit hoofdstuk bestaan, met uitzondering van cafeïne. Bij bepaalde groepen zijn de symptomen minder opvallend, en in een aantal gevallen zijn niet alle symptomen van toepassing (er worden bijvoorbeeld geen onttrekkingssymptomen gespecificeerd bij de stoornis in het gebruik van fencyclidine, de stoornis in het gebruik van een hallucinogeen of de stoornis in het gebruik van een inhalantium). Het gebruik van middelen, met inbegrip van voorgeschreven geneesmiddelen, kan deels afhangen van de culturele achtergrond, de beschikbaarheid van het middel en de plaatselijke regelgeving omtrent het middel. Er kan dus sprake zijn van aanzienlijke lokale of culturele variaties in de blootstelling (landen met een cultureel verbod op het gebruik van alcohol of een ander middel kunnen bijvoorbeeld een lagere prevalentie van stoornissen door het betreffende middel hebben).
Een belangrijke eigenschap van de stoornissen in het gebruik van een middel is dat zich, vooral bij mensen met een ernstige vorm, onderliggend een verandering in hersencircuits voltrekt die ook na de afkickbehandeling aanwezig blijft. Op gedragsniveau manifesteren deze veranderingen in de hersenen zich als een herhaaldelijke terugval en een sterke hunkering (craving) naar het middel wanneer de betrokkene wordt blootgesteld aan stimuli die met het middel te maken hebben. Mensen met deze persisterende effecten van het middel hebben mogelijk baat bij een langdurige behandeling.
De classificatie van een stoornis in het gebruik van een middel wordt over het algemeen toegekend op basis van een pathologisch gedragspatroon in verband met het gebruik van het middel. Ter verheldering kan van de onderdelen van criterium A worden gezegd dat dit onderverdeeld kan worden in vier groepen van subcriteria: beperkte controle, sociale beperkingen, risicogebruik en farmacologische criteria.
Beperkte controle over het gebruik van een middel komt aan de orde in de eerste groep criteria (1–4). De betrokkene neemt gedurende lange tijd grotere hoeveelheden van het middel in dan hij of zij oorspronkelijk van plan was (criterium 1). De betrokkene zegt een aanhoudende wens te hebben om het gebruik van het middel te beperken of aan banden te leggen, en heeft meerdere mislukte pogingen ondernomen om het gebruik te minderen of ermee te stoppen (criterium 2). Het kost de betrokkene veel tijd om het middel te bemachtigen of te gebruiken, of om te herstellen van de effecten (criterium 3). Bij de ernstigere vormen van de stoornissen in het gebruik van een middel komt het voor dat vrijwel alle dagelijkse activiteiten van de betrokkene in het teken van het middel staan. Hunkering (craving) (criterium 4) blijkt uit een hevige wens of sterke behoefte aan het middel, die op ieder tijdstip kan voorkomen, maar vooral wanneer de betrokkene in een omgeving is waar hij of zij eerder aan het middel is gekomen of het middel heeft gebruikt. Van hunkering is bekend dat dit met klassieke conditionering te maken heeft en samenhangt met de activering van bepaalde beloningsstructuren in de hersenen. Om te onderzoeken of er sprake is van hunkering kan aan de betrokkene worden gevraagd of er ooit zo’n sterkte behoefte is geweest om het middel te gebruiken dat de betrokkene nergens anders meer aan kon denken. De actuele aanwezigheid van hunkering wordt vaak als maat voor het behandelresultaat gebruikt, aangezien dit een signaal kan zijn dat de betrokkene dreigt te recidiveren.
Sociale beperkingen komen aan de orde in de tweede groep criteria (5–7). Door het herhaaldelijk gebruik van een middel kan de betrokkene niet meer voldoen aan de belangrijkste rolverplichtingen op het werk, of in de school- of thuissituatie (criterium 5). De betrokkene blijft het middel gebruiken ondanks dat hij of zij aanhoudende en terugkerende sociale of interpersoonlijke problemen ervaart die door de effecten van het middel worden veroorzaakt of verergerd (criterium 6). Als gevolg van het middelengebruik kan de betrokkene belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten verminderd of gestopt hebben (criterium 7). De betrokkene onttrekt zich aan gezinsactiviteiten en stopt met hobby’s om het middel te kunnen gebruiken.
Het risicogebruik van het middel komt aan de orde in de derde groep criteria (criteria 8–9). Dit kan de vorm aannemen van herhaaldelijk gebruik van middelen in situaties waarin dit fysiek gevaar oplevert (criterium 8). De betrokkene kan het middel blijven gebruiken ondanks de wetenschap dat hij of zij een aanhoudend of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem heeft, dat naar alle waarschijnlijkheid door het middel is veroorzaakt of erdoor wordt verergerd (criterium 9). Bij de beoordeling van dit criterium is niet het feit dat dit probleem bestaat het belangrijkst, maar dat de betrokkene er niet in slaagt het gebruik van het middel te stoppen, ondanks de moeilijkheden die het oplevert.
De farmacologische criteria vormen de laatste groep (criterium 10 en 11). Het optreden van tolerantie (criterium 10) blijkt uit de behoefte aan een duidelijk hogere dosering van het middel om hetzelfde gewenste effect te verkrijgen of uit een duidelijke afname van het effect bij de gebruikelijke dosering. In hoeverre er al dan niet tolerantie voor het middel ontstaat, is per persoon en ook per middel erg verschillend. Mogelijk berust dit op verschillende effecten binnen het centrale zenuwstelsel. Zo kan een tolerantie voor ademhalingsdepressie zich langzamer of sneller ontwikkelen dan een tolerantie voor sedatie en de motorische coördinatie; dit is afhankelijk van het middel. Het kan lastig zijn om alleen op basis van de anamnese te bepalen of er sprake is van tolerantie. Hier kan een laboratoriumonderzoek uitkomst bieden (hoge bloedspiegels van het middel terwijl er geringe aanwijzingen zijn voor intoxicatie wijst bijna zeker op tolerantie). Tolerantie moet ook worden onderscheiden van de individuele verschillen in de aanvankelijke gevoeligheid voor de effecten van een bepaald middel. Sommige mensen die voor het eerst alcohol drinken, hebben bijvoorbeeld vrijwel geen intoxicatiesymptomen na het nuttigen van drie of vier glazen, terwijl anderen met een vergelijkbaar lichaamsgewicht en een vergelijkbare voorgeschiedenis in drankgebruik, met een dikke tong gaan praten en coördinatieproblemen krijgen.
Onttrekkingssymptomen (criterium 11) vormen een syndroom dat optreedt wanneer bloed- en weefselconcentraties van een middel afnemen, na een langere periode van intensief gebruik van het middel. Wanneer er onttrekkingssymptomen optreden, is het waarschijnlijk dat de betrokkene het middel weer gaat gebruiken om deze te doen afnemen. Per klasse middelen lopen de onttrekkingssymptomen erg uiteen, en daarom worden aparte groepen criteria voor het onttrekkingssyndroom vermeld. Duidelijke en over het algemeen makkelijk vast te stellen somatische onttrekkingssymptomen komen voor bij alcohol, opioïden, hypnotica en anxiolytica. Bij stimulantia (amfetamineachtige middelen, cocaïne, andere of onbekende stimulantia), tabak en cannabis komen vaak onttrekkingssymptomen voor, maar deze kunnen minder opvallend zijn. Er zijn bij mensen na herhaaldelijk gebruik van fencyclidine, andere hallucinogenen en inhalantia, geen opvallende onttrekkingssyndromen gemeld; daarom ontbreekt dit criterium bij deze middelen. Voor de classificatie ‘stoornis in het gebruik van een middel’ hoeft er geen sprake te zijn van tolerantie of een onttrekkingssyndroom. Voor de meeste klassen middelen gaat een voorgeschiedenis met onttrekkingssymptomen vaak gepaard met een ernstiger klinisch beloop (dat wil zeggen: een eerder begin van de stoornis in het gebruik van een middel, een hogere dosering van het middel en meer problemen door het middel).
Tolerantie en onttrekkingssymptomen die optreden tijdens een geëigend gebruik van medicatie op voorschrift als onderdeel van een medische behandeling (zoals opioïde pijnstillers, stimulantia) worden bij het toekennen van de classificatie ‘stoornis in het gebruik van een middel’ nadrukkelijk niet meegeteld. Symptomen van normale en te verwachten farmacologische tolerantie en onttrekking tijdens een medische behandeling hebben wel geleid tot het ten onrechte vaststellen van ‘een verslaving’, zelfs wanneer dit de enige symptomen zijn. Mensen bij wie de enige symptomen tijdens een medische behandeling optreden (bijvoorbeeld tolerantie en onttrekkingssymptomen tijdens een medische behandeling waarbij de medicatie volgens voorschrift wordt gebruikt) dienen niet uitsluitend op basis van die symptomen een classificatie als stoornis toegekend te krijgen. Voorgeschreven medicatie kan echter ook op een onjuiste manier worden gebruikt, en dan kan de classificatie ‘stoornis in het gebruik van een middel’ terecht worden toegekend wanneer er andere aanwijzingen zijn voor het drangmatig op zoek gaan naar het middel.
