Bespreking
Zoë Olivander voldoet aan de classificatiecriteria voor de DSM-5-stoornissen trichotillomanie (haaruittrekstoornis) en excoriatiestoornis (huidpulkstoornis). Deze twee stoornissen komen vaak comorbide voor en hebben sterk vergelijkbare criteria. Patiënte trekt haar eigen haar uit en pulkt aan haar huid en korstjes, ze heeft zonder succes geprobeerd om hiermee te stoppen, en zowel het haar uittrekken als het huidpulken leidt tot significant psychosociaal disfunctioneren. Uit de casusbeschrijving wordt niet duidelijk of een van beide gedragingen mogelijk door een andere stoornis wordt opgewekt. Deze stoornissen worden vaak gemist — omdat patiënten zich ervoor schamen en clinici nalaten om aandacht te besteden aan signalen in die richting — maar als er eenmaal duidelijkheid over de symptomen bestaat, is de classificatie over het algemeen eenvoudig.
Hoewel beide aandoeningen een grote invloed op haar leven hebben, lijkt patiënte haar trichotillomanie als het grootste probleem te beschouwen. In de DSM-5 wordt als een alternatief voor trichotillomanie de stoornisnaam haaruittrekstoornis vermeld, zoals huidpulkstoornis als alternatief voor de excoriatiestoornis wordt genoemd. Excoriatie beschrijft het gedrag zelf, maar de term trichotillomanie impliceert daarentegen dat het haar uittrekken een manie is, wat misleidend is, en veel clinici hebben daarom een voorkeur voor de naam haaruittrekstoornis.
Patiënte beschrijft dat ze voorafgaand aan het haar uittrekken en huidpulken spanning ervaart, en ook opluchting of een bevredigd gevoel na afloop van het gedrag. Dit symptoompatroon wordt niet bij alle mensen met trichotillomanie gezien. Anders dan in voorgaande classificatiesystemen, waaronder de DSM-IV, waarin trichotillomanie werd geclassificeerd als een van de stoornissen in de impulsbeheersing, ligt in de DSM-5 de nadruk op een voorgeschiedenis van pogingen om het haar uittrekken terug te dringen.
Als het haar uittrekken tot zichtbaar haarverlies leidt, verbergen mensen met deze stoornis hun kale plekken vaak met behulp van make-up, sjaaltjes, hoofddeksels of een pruik; in de DSM-5 is zichtbaar haarverlies dan ook geen criterium. Dat er sprake moet zijn van lijdensdruk of een beperking wordt overal in de DSM-5 benadrukt, en bij Zoë is er inderdaad sprake van schaamte en minder goed functioneren. Ze vertelt ook dat ze het haar doorslikt (trichofagie), met als mogelijk gevolg een trichobezoar en de gevolgen daarvan voor het maag-darmkanaal, maar bij deze patiënte heeft het haar uittrekken blijkbaar niet tot lichamelijke klachten geleid.
Patiënte kiest een specifieke soort haar om uit te trekken (en specifieke korstjes om af te krabben) en is zich er volledig van bewust dat ze de haar (of het korstje) vindt, uittrekt en opeet. Bij andere mensen met deze stoornis zijn het haar uittrekken en huidpulken handelingen die meer automatisch optreden. Veel mensen met trichotillomanie en de excoriatiestoornis hebben een persoonlijke of familieanamnese met een obsessieve-compulsieve of verwante stoornis. Bij anderen is dit, net als bij Zoë, niet het geval. Hoewel trichotillomanie en de excoriatiestoornis lijken thuis te horen binnen het obsessieve-compulsieve spectrum, zijn er ook veel klinische verschillen tussen deze twee stoornissen en de obsessieve-compulsieve stoornis.
Er zijn meerdere psychische en somatische aandoeningen die haar uittrekken en huidpulken kunnen veroorzaken. Wanneer een dergelijke aandoening wordt geconstateerd, wordt deze de primaire classificatie en niet de trichotillomanie of de huidpulkstoornis. Als iemand bijvoorbeeld veel met het eigen haar en de huid bezig is vanwege een preoccupatie met het eigen uiterlijk, is het waarschijnlijker dat er sprake is van een morfodysfore stoornis. Haarverlies wordt aangetroffen bij somatische aandoeningen zoals lupus en alopecia areata; als er bij een patiënt duidelijk sprake is van haarverlies en hij geeft aan niet het eigen haar uit te trekken, kan bij somatisch onderzoek een systemische ziekte worden gevonden. Ook een waan over parasitose en tactiele hallucinaties kunnen, evenals cocaïne-intoxicatie en scabiës, tot huidpulken leiden, maar deze zijn bij deze patiënte niet aan de orde. Patiënte wekt evenmin de indruk dat haar gedrag een uiting is van niet-suïcidaal zelfbeschadigend gedrag, dat ook tot huidbeschadigingen kan leiden.
Het zou nuttig zijn om een gedetailleerder beeld te hebben van de symptomen van het haar uittrekken en het huidpulken van patiënte. Met behulp van gestructureerde interviews kan worden nagegaan of waarschijnlijke comorbiditeiten aanwezig zijn, en voor een goede beoordeling van deze stoornissen kan het nuttig zijn om gebruik te maken van meetinstrumenten voor de symptoomernst. Deze instrumenten kunnen de clinicus informatie opleveren over de prognose en de juiste behandeling. Ook zou het nuttig zijn om meer duidelijkheid te krijgen dan uit dit eerste gesprek ontstaat — waarin patiënte vertelt dat ze deze gedragingen vertoont als ze thuiskomt van haar werk, om zich beter te voelen — en om meer inzicht te krijgen in de relevante luxerende factoren en stressoren, en de voor- en nadelen van deze gedragingen beter te begrijpen.
