Insulten
Jason P. Caplan, MD; Theodore A. Stern, MD
Bespreking
In de DSM-5 beschrijft de classificatie conversiestoornis nog steeds een syndroom van een of meer symptomen van veranderde sensoriek en/of motoriek dat leidt tot significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren en dat niet te verklaren is door een erkende somatische aandoening. Het primaire verschil met de criteria in de DSM-IV is dat de clinicus bij de classificatie niet meer geacht wordt eerst op zoek te gaan naar stressfactoren, conflicten of andere psychische factoren die het klinische beeld kunnen hebben uitgelokt of verergerd. Verder gaf de DSM-IV vier specificaties aan bij de classificatie (met motorisch symptoom of uitvalverschijnsel, met sensorisch symptoom of uitvalsverschijnsel, met toevallen of convulsies, en met gemengd beeld), maar biedt de DSM-5 meer helderheid doordat er nu zeven specificaties mogelijk zijn van de onverklaarde somatische symptomen plus een optie voor gemengde symptomen. De DSM-5 heeft ook specificaties toegevoegd voor de duur van de symptomen: acuut (korter dan zes maanden) of persisterend (zes maanden of langer).
De differentiële diagnostiek bij patiënten met somatisch onverklaarde klachten kan bestaan uit de nagebootste stoornis (pathomimie) of simuleren, als het erop lijkt dat de patiënt de symptomen met opzet produceert. Een beeld dat zich kenmerkt door grote bezorgdheid of door gedragingen die voortkomen uit de perceptie van een ziekte of ziektesymptomen, kan het gevolg zijn van een somatisch-symptoomstoornis of een ziekteangststoornis. Als de classificatie conversiestoornis van toepassing is, dient de clinicus eraan te denken dat deze vaak comorbide optreedt met depressiviteit, chronische pijn, chronische vermoeidheid en mishandeling in de voorgeschiedenis.
Mevrouw Daams heeft chronisch convulsieve episoden die niet gepaard gaan met een epileptiform eeg. Hoewel het niet ongewoon is dat een patiënt met niet-epileptische aanvallen (NEA) ook epileptische insulten heeft (volgens de meeste experts komt comorbide NEA in 10% van de gevallen van epilepsie voor), is bij de overgrote meerderheid van patiënten bij wie NEA wordt vastgesteld geen voortgaande behandeling met anti-epileptica nodig. Waarschijnlijk vanwege het dramatische beeld en de kosten van de ziekenhuisopnames, komt de NEA-variant van de conversiestoornis relatief veel voor in de literatuur, terwijl deze aandoening slechts een kwart van alle vormen van conversiestoornis blijkt uit te maken. Hoewel ook in sommige recente leerboeken nog melding gemaakt wordt van het fenomeen la belle indifférence (een schijnbaar laconieke houding bij de patiënt over zijn symptomen) als een indicatie voor een conversiestoornis, is het niet wetenschappelijk bewezen dat dit verschijnsel enig onderscheid kan maken tussen een aangetoonde somatische ziekte en een conversiestoornis.
Een patiënt kan boos worden over de classificatie conversiestoornis, maar het goede nieuws moet onderwerp van het gesprek zijn: dat er geen overbodige medicatie of onderzoeken (meer) zullen worden gedaan en dat er een behandeling is, in de vorm van psychotherapie.
