Pijnlijk suïcidaal
Elizabeth L. Auchincloss, MD
Bespreking
Mevrouw Fernanda komt naar de spoedeisende-hulpafdeling (SEH) vanwege depressiviteit en suïcidaliteit, maar geen van die twee symptomen is zo uitgesproken als haar consistente patroon van excessieve emotionaliteit en aandacht trekken. Haar gedrag ten opzichte van de medewerkers op de SEH, en wellicht de val zelf, lijken een behoefte te voeden aan aandacht en zorg. Zowel patiënte zelf als haar man zegt dat haar chronische dreigementen met suïcide zijn bedoeld om te straffen of bezorgdheid te ontlokken. Aanleiding tot het bezoek aan de SEH is bijvoorbeeld geweest dat zij haar eerste suïcidedreigement tijdens een behandeling maakte, juist terwijl haar behandelaar met vakantie zou gaan. Dat kan betekenen dat ze zich wellicht over het hoofd gezien en in de steek gelaten voelde.
Patiënte wisselt snel van emotie, van huilend tot juichend, maar ze verwerpt consequent de suïcidedreiging waar het om begonnen is. In plaats daarvan gaat haar verhaal over de ernstige val en over haar perceptie dat noch haar man noch de neurochirurg enige belangstelling heeft getoond voor haar problemen. Tijdens haar hele bezoek aan de SEH is ze met de co-assitent psychiatrie aan het flirten en is zij ongebruikelijk vriendelijk tegen de andere medewerkers, die ze vaak bij hun voornaam aanspreekt. Zelfs op een volle spoedeisende-hulpafdeling met veel zieke, gewonde en waarschijnlijk niet erg toonbare mensen, blijft patiënte zich bezighouden met haar uiterlijk. Ze wekt de indruk dat haar kleding, uiterlijke verzorging en gewicht van centraal belang zijn voor haar gevoel van eigenwaarde en dat ze continu intensief bezig is met haar voorkomen.
Deze observaties doen vermoeden dat haar suïcidaliteit niet een onderdeel is van een stemmingsstoornis. In plaats daarvan heeft ze minstens zes van de acht DSM-5-criteria voor de histrionische-persoonlijkheidsstoornis (HPS): ongemak indien niet in het centrum van de aandacht; verleidelijk gedrag; dramatische, maar snel wisselende en oppervlakkige emoties; gebruikmaken van het eigen uiterlijk om de aandacht te trekken; zelfdramatisering en theatraliteit; en de neiging relaties met anderen intiemer in te schatten dan ze zijn. Hoewel patiënte geen duidelijke tekenen van de andere criteria van HPS vertoont, zoals excessief impressionistisch spreken en suggestibiliteit, kan het ook zo zijn dat deze eenvoudig niet in de casusbeschrijving staan, omdat het onderzoek van de status mentalis ontbreekt.
Omdat patiënten met HPS vaak comorbide somatische symptomen hebben, moet met zorg naar die aandoeningen gekeken worden. Patiënte is episodisch gepreoccupeerd geweest met fysieke pijn, en bij een nader onderzoek kan blijken dat ze een meer pervasief en ontregelend patroon van fysieke klachten of zorgen heeft. Bij patiënten met HPS komt ook de depressieve stoornis vaker voor. Patiënte vertoont inderdaad veel tekenen van een sombere stemming. Bovendien is ze naar de SEH verwezen vanwege suïcidaliteit. Hoewel zij en haar man de ernst van die dreigementen bagatelliseren, gaat HPS wel samen met een verhoogd risico op suïcidepogingen. Vaak zijn deze pogingen niet letaal, maar veel van dit soort suïcidale ‘gestes’ kunnen tot ernstig letsel leiden of zelfs tot een semiongewild overlijden. Bij de klinische behandeling van patiënte moet een balans gezocht worden tussen het inzicht dat haar suïcidale ideeën haar aandachtsbehoefte voeden, en het gegeven dat ze ook tot daadwerkelijke zelfbeschadiging kunnen leiden.
Net als bij alle andere psychiatrische beoordelingen moet de clinicus ook hier nagaan of de persoonlijkheidsproblemen wel een probleem vormen, voordat de classificatie wordt toegekend. De normen voor emotionele expressiviteit, interpersoonlijk gedrag en kledingstijl verschillen significant tussen en binnen verschillende culturen, genders en leeftijdsgroepen. Ook is het van belang variaties in het gedrag niet zomaar te pathologiseren als er geen beperkingen of lijdensdruk uit volgt. Een voorbeeld van mogelijke bias is dat vrouwen vaker de classificatie HPS krijgen, ondanks dat uit populatieonderzoek blijkt dat HPS even vaak voorkomt onder mannen als vrouwen.
HPS is vaak comorbide met andere persoonlijkheidsstoornissen. Hoewel patiënte wel trekken heeft van andere persoonlijkheidsstoornissen, lijkt er geen tweede classificatie van toepassing te zijn. De suïcidale dreigementen en dramatische presentatie van patiënte kunnen bijvoorbeeld doen denken aan een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Zij vertoont echter niet de uitgesproken instabiliteit in interpersoonlijke relaties, extreme zelfdestructiviteit, verstoringen in interpersoonlijke relaties door boosheid en de chronische gevoelens van leegte die bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis horen. Patiënte klaagt wel dat ze niet de zorg ontvangt die ze graag zou krijgen, maar vertoont niet de verlatingsangst en het onderdanige en afhankelijke gedrag kenmerkend voor de afhankelijke-persoonlijkheidsstoornis. En hoewel ze ook een overmatige behoefte aan bewondering aan de dag legt, vertoont ze niet het gebrek aan empathie dat een doorslaggevend kenmerk is voor de narcistische-persoonlijkheidsstoornis. En als laatste vertoont ze wel enig manipulatief gedrag, zoals mensen met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis, maar dat komt bij haar voort uit de wens om aandacht te trekken en niet met het oog op enige vorm van gewin.
