Bespreking
De differentiële diagnostiek bij een jonge veteraan die voor het eerst een psychose heeft en een voorgeschiedenis heeft met middelenmisbruik, is tamelijk breed. Bij de eerste mogelijkheden horen een primaire psychotische stoornis, een psychotische stemmingsstoornis, een psychose door een middel, een psychotische stoornis door een somatische aandoening, een gedeeld cultureel syndroom en PTSS.
De classificatie die het meest van toepassing lijkt op de heer Caarls is een schizofreniforme stoornis volgens de DSM-5, een stoornis die in twee opzichten van schizofrenie verschilt: de totale ziekteduur van de schizofreniforme stoornis — inclusief de prodromale, actieve en restfasen — is langer dan één maand, maar korter dan zes maanden. Daarnaast is er geen criterium dat vereist dat er sociale of beroepsmatige beperkingen zijn. Voor zowel de schizofreniforme stoornis als voor schizofrenie moet de patiënt aan minstens twee van de vijf symptoomcriteria voldoen. Patiënt beschrijft hallucinaties (‘stemmen die me een schuldgevoel proberen aan te praten’) en negatieve symptomen (afgevlakt affect, initiatiefverlies, sociaal isolement). De ziektegeschiedenis maakt geen melding van wanen of gedesorganiseerde spreken of gedrag.
Wat niet bij de DSM-5-criteria hoort, maar wel van belang is, is dat patiënt vertelt dat hij behalve zijn auditieve hallucinaties, ook twee schneiderse symptomen vertoont, namelijk betrekkingsideeën en mogelijk ook viscerale hallucinaties, wat valt op te maken uit zijn beschrijving van zijn atypische hoofdpijn (‘rinkelen’ in zijn hersenen).
Volgens de DSM-5 moet worden bekeken of depressieve of manische symptomen de psychose kunnen hebben veroorzaakt; patiënt heeft geen stemmingssymptomen. Verder is voor de schizofreniforme stoornis vereist dat noch een somatische aandoening, noch een stoornis in het gebruik van een middel een rol kunnen hebben gespeeld. Patiënt heeft geen lichamelijke klachten en noch het lichamelijk onderzoek noch de uitslagen van het laboratoriumonderzoek leveren afwijkingen op.
De heer Caarls is er zelf van overtuigd dat zijn symptomen aan alcohol zijn te wijten. Zijn alcoholconsumptie lijkt echter niet bijzonder hoog te zijn en hij heeft de afgelopen tijd ‘om de week één of twee biertjes’ gedronken. Hij zegt dat hij nooit onttrekkingssymptomen of andere complicaties heeft gehad. Zijn hallucinaties zijn pas maanden nadat hij ging minderen met alcohol begonnen, en hebben maandenlang aangehouden. Daarnaast leveren de laboratoriumuitslagen, waaronder de leverfuncties en een volledig bloedbeeld, geen afwijkingen op en dit zou bij de chronische alcoholconsumptie die doorgaans bij een psychose door alcohol of een significante onttrekking wordt gezien, niet voor de hand liggen. Het chronische cannabisgebruik van patiënt kan een bijdrage hebben geleverd aan het ontstaan van zijn psychose, maar het cannabisgebruik was sporadisch en bovendien had hij ogenschijnlijk in de maanden voordat de hallucinaties begonnen, niets gebruikt; de uitslag van de toxicologische screening was negatief. Het lijkt erop dat de zorgen van patiënt over alcohol en cannabis meer te maken hebben met een met zijn nieuwe geloof samenhangend schuldgevoel dan met een werkelijke stoornis in het gebruik van een middel. De mogelijkheid van een somatische aandoening is overwogen, maar de uitslagen van het laboratoriumonderzoek en het lichamelijk onderzoek leverden hiertoe geen aanwijzingen op.
Een schizofreniforme stoornis duurt minstens één maand, maar korter dan zes maanden. Bij de heer Caarls kan de eerste periode van één tot twee maanden, waarin hij godsdienstige preoccupaties kreeg en rumineerde over schuld, als een prodromale fase worden beschouwd. De drie maanden die aan zijn bezoek aan de SEH voorafgingen vormden de actieve fase van zijn psychose. Aangezien de psychotische symptomen van patiënt al vier tot vijf maanden aanhouden en nog voortduren, kan hem een voorlopige schizofreniforme stoornis worden toegekend. Het spreekt voor zich dat iedereen die uiteindelijk schizofrenie ontwikkelt een periode van zes maanden heeft gehad waarin gezegd kan worden dat hij of zij een schizofreniforme stoornis heeft gehad, maar slechts ongeveer een derde van alle mensen met een schizofreniforme stoornis ontwikkelt uiteindelijk schizofrenie of een schizoaffectieve stoornis.
De drie andere mogelijkheden die genoemd moeten worden zijn PTSS, een dissociatieve stoornis en een gedeeld cultureel syndroom. In de casus wordt niet op de militaire ervaringen van patiënt ingegaan, maar alleen al het verblijf in een actief oorlogsgebied kan een psychotraumatisch effect hebben. Hij heeft geen kenmerken van PTSS genoemd, maar het is niet helemaal duidelijk in hoeverre de mogelijke symptomen van PTSS met hem zijn besproken. Aangezien vermijding een van de hoofdkenmerken van PTSS is — waardoor iemand deze symptomen niet gauw spontaan, zonder gerichte vragen, zal vermelden — is het nuttig om op tactvolle wijze deze mogelijkheid te onderzoeken.
Naasten van de heer Caarls hebben gezegd dat zijn symptomen ongeveer begonnen toen hij lid werd van een evangelisch kerkgenootschap en zijn bang dat hij misschien is ‘gehersenspoeld’. Een categorie die hierop van toepassing kan zijn, is de ‘andere gespecificeerde dissociatieve stoornis’, die in de DSM-5 in het hoofdstuk over dissociatieve stoornissen wordt genoemd. Deze classificatie is bestemd voor mensen die een identiteitsstoornis ervaren als gevolg van langdurige en intense gedwongen gedachtebeïnvloeding in het kader van een langdurige politieke gevangenschap of lidmaatschap van een sekte.
Het is ook mogelijk dat de ongewone opvattingen van de heer Caarls een niet-pathologische uiting zijn van de godsdienstige overtuigingen die hij deelt met de andere leden van zijn kerkgenootschap. Het lijkt er echter op dat zijn psychotische symptomen al begonnen vóór hij lid werd van de kerk, en dat deze wellicht voor hem een onderliggende rol hebben gespeeld bij zijn besluit om zich bij een kerk aan te sluiten, waarvoor hij zich voorheen niet interesseerde. Bovendien zijn er, ondanks dat hij vaak naar de kerk gaat, geen aanwijzingen dat hij zich bij een sekte of bijzonder manipulatieve kerkelijke groepering heeft aangesloten. Verder werden zijn hallucinaties door zijn kerkgenoten als afwijkend gezien, waaruit blijkt dat zijn overtuigingen niet deel uitmaken van een gedeelde culturele of godsdienstige mindset.
Deze eerste classificatie voorlopige schizofreniforme stoornis is tijdelijk. Tijdens de longitudinale follow-up zal duidelijk worden of de symptomen van de heer Caarls afnemen of zich uiteindelijk tot een chronische psychotische stoornis zullen ontwikkelen.
