Stemmingsschommelingen
Margaret Altemus, MD
Bespreking
Mevrouw Wang presenteert zich met stemmingsschommelingen, prikkelbaarheid, niet-suïcidale zelfbeschadiging (snijden), instabiele relatie, angst, verdriet, sociale teruggetrokkenheid, verminderde concentratie en energie, en anhedonie. Daarnaast beschrijft ze lichamelijke klachten, namelijk een toegenomen eetlust, onhandigheid, vermoeidheid en een opgeblazen gevoel. Deze klachten zijn zo ernstig dat ze haar sociale relaties en functioneren op haar werk beperken.
Bij deze anamnese is een aantal mogelijke psychiatrische stoornissen denkbaar, maar patiënte vertelt ook dat deze symptomen alleen voorkomen binnen een vaste tijdsperiode voordat haar menstruatie begint. De rest van de maand is ze opgewekt, energiek en optimistisch. Dat de klachten weer verdwijnen nadat de menstruatie begint, is voor de DSM-5-classificatie premenstruele stemmingsstoornis (PMSS) cruciaal.
Patiënte meldt dat zij zeven tot tien dagen voor de menstruatie klachten krijgt, wat aan de lange kant is op het spectrum dat de DSM-5 aangeeft voor de mogelijke duur van PMSS. Sommige vrouwen hebben al klachten vanaf de ovulatie en deze houden dan twee weken aan, maar gewoonlijk duren de klachten korter. Alle vrouwen met premenstruele klachten hebben gemiddeld de meeste klachten gedurende de vier dagen die aan de menstruatie voorafgaan en de eerste twee dagen na het begin.
Het snijgedrag van patiënte is niet kenmerkend voor PMSS. Wanneer er sprake is van een beperkte impulsbeheersing, wijst dit op de aanwezigheid van borderlinetrekken naast PMSS. De aanwezigheid van comorbide stoornissen sluit een PMSS niet per se uit. Bij veel psychiatrische stoornissen zijn er exacerbaties in de premenstruele periode, maar in die gevallen herstellen de patiënten zich niet na het begin van de menstruatie. Volgens patiënte zelf heeft zij ‘PMS’, of een premenstrueel syndroom, en dat is een somatische aandoening, geen DSM-5-classificatie. De criteria voor PMS zijn minder streng dan die voor PMSS en een affectieve component is er niet voor vereist.
PMSS hangt niet samen met afwijkingen in het gehalte circulerend oestrogeen of progesteron. Vrouwen met PMSS lijken daarentegen een hogere gevoeligheid te hebben voor de normale hormoonschommelingen in de luteale fase van de cyclus. Daarom maakt een bepaling van de hormoonspiegels in het bloed geen deel uit van het diagnostisch onderzoek. Theoretisch zouden hormonale anticonceptiva moeten helpen om de klachten te verminderen, maar vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken hebben vaak nog steeds premenstruele stemmingsklachten (zoals mevrouw Wang).
Voor het vaststellen van PMSS is een accurate longitudinale voorgeschiedenis cruciaal. Voor alle psychiatrische klachten geldt dat ze retrospectief vaak niet accuraat worden gemeld, en dit geldt ook voor premenstruele klachten. Er bestaan gevalideerde meetschalen om de ernst van PMSS te meten, zoals de Patiëntendagboekkaart Dagelijkse Vermelding van de Ernst van Problemen bij Premenstruele Dysfore Stoornis. In dit vroege stadium van het diagnostisch onderzoek zal mevrouw Wang volgens de DSM-5 een voorlopige classificatie PMSS krijgen. Pas wanneer zij gedurende twee menstruatiecycli haar klachten heeft bijgehouden, kan worden vastgesteld of zij inderdaad volgens de DSM-5 PMSS heeft.
