Bespreking
Op basis van de beperkte informatie kan worden opgemaakt dat de heer Anthonijs een verstoord bewustzijns- en aandachtsniveau heeft ontwikkeld en dat deze problemen acuut zijn ontstaan. Er is waarschijnlijk een verband met zijn operatie en ziekenhuisopname. Bij een uitgebreider onderzoek moet zijn bewustzijnsniveau nauwkeuriger worden bepaald, evenals zijn vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden en te verplaatsen. Ook zou daarbij uitgebreider moeten worden vastgelegd of hij specifieke stoornissen heeft in de oriëntatie, de executieve functies, de taal, de visuele perceptie, en het geheugen. Zoals wel vaker in een acute situatie gebeurt, moet de psychiater nu echter een voorlopige conclusie trekken op basis van onvolledige informatie. Patiënt lijkt echter te voldoen aan de DSM-5-criteria voor een delirium.
Een delirium komt vaak voor onder opgenomen patiënten, met name onder een aantal subgroepen van patiënten. Eén zo’n subgroep is die van ouderen na een heupoperatie. Vaak wordt een delirium door het behandelend team over het hoofd gezien (‘Iedereen kan wel een beetje in de war raken op een ic-unit’), zeker als het een zogenoemd ‘stil delirium’ is dat niet gepaard gaat met agitatie. Een delirium zoals dat van de heer Anthonijs wordt vaak aangezien voor depressiviteit omdat bij beide stoornissen de patiënt bedroefd en bezorgd kan overkomen. Net als alle andere neurocognitieve stoornissen kan een delirium echter meer aantasten dan de cognitieve functies. Daarom is het belangrijk dat de stoornis wordt vastgesteld, teneinde ongelukken en vertraging van de behandeling te voorkomen, en als richtlijn voor de psychiatrische behandeling.
De classificatie delirium is een wat vreemde eend in de bijt van de DSM-5. Behalve dat een fluctuerend verloop en een bepaalde set criteria moeten worden vastgesteld, is voor de classificatie vereist dat er bewijzen zijn die de stoornis direct in verband brengen met een somatische oorzaak. Dat is een ongebruikelijk vereiste. Hoewel een psychiater bij de meeste stoornissen naar mogelijke oorzaken zoekt, is het voor een classificatie volgens de DSM-5 over het algemeen niet nodig om een oorzaak vast te stellen. In het geval van de heer Anthonijs is de meest waarschijnlijke hoofdoorzaak van zijn delirium de heupfractuur. Omdat deze fractuur in het algemeen bij ouderen optreedt en dikwijls een operatie vereist, met narcose en pijnbestrijding, ontstaat hierna vaak een delirium. Het delirium van patiënt is waarschijnlijk multifactorieel. De psychiater moet dus zijn dossier nakijken op andere oorzaken, waaronder medicatie (bijvoorbeeld anticholinergica), afwijkende labwaarden (bijvoorbeeld anemie) en somatische comorbiditeit (bijvoorbeeld een infectie).
Behalve naar de meest gebruikelijke oorzaken moet de clinicus naar de gevaarlijkste kijken. Wellicht het urgentst is de mogelijkheid van onttrekking van een middel. Als de informatie van de buurvrouw klopt — dat er in zijn woning geen medicatie was die hij op dat moment gebruikte — dan is het niet waarschijnlijk dat patiënt zich in een onttrekkingsfase bevindt van een geneesmiddel als een benzodiazepine of een barbituraat. Het is echter wel mogelijk dat zijn delirium te maken heeft met alcoholonttrekking. De psychiater heeft geen grondige anamnese tot zijn beschikking, maar de labwaarden geven een hoog-normaal MCV aan, wat vaak duidt op chronisch gebruik van alcohol. Zijn verhoogde bloeddruk kan een teken zijn van alcoholonttrekking in plaats van de onbehandelde hypertensie, gesuggereerd door het stoffige potje antihypertensiva dat de buurvrouw heeft gevonden (en dat bedoeld kan zijn voor zijn inmiddels overleden echtgenote). Patiënt is geagiteerd geweest: een frequent verschijnsel bij alcoholonttrekking, hoewel hij over het algemeen vooral hypoactief lijkt te zijn geweest, zoals gebruikelijker is bij een postoperatief delirium. Een dergelijke ambiguïteit moet de psychiater doen zoeken naar meer aanwijzingen (bijvoorbeeld gamma-GT, ASAT/ALAT-ratio, verlaagd magnesium, andere vitale tekenen) en contact doen opnemen met de buurvrouw (bijvoorbeeld om te vragen of ze lege drankflessen heeft aangetroffen bij het zoeken naar medicatie). Deze informatie is cruciaal omdat een delirium door alcoholonttrekking catastrofaal kan aflopen. Als blijkt dat patiënt een aanzienlijke stoornis in alcoholgebruik heeft, moet de behandeling worden aangepast. De behandeling van eerste keus bij het alcoholonttrekkingssyndroom is benzodiazepinen en die zijn normaliter gecontra-indiceerd bij een delirium dat samenhangt met een operatie bij ouderen.
Er zijn twee andere mogelijke stoornissen, zij het geen potentieel spoedeisende, die bij deze patiënt moeten worden overwogen. De buurvrouw heeft vermeld dat hij minder voor zichzelf zorgt sinds het overlijden van zijn vrouw. Hoewel het verhoogde ureum in zijn bloed duidt op acute dehydratie, kunnen het lage albuminegehalte en het ingevallen gezicht duiden op ondervoeding. Daarbij ontstaat vaak apathie en verminderd functioneren. In dat geval is het zeker mogelijk dat patiënt reeds een predispositie voor een delirium had, doordat hij de afgelopen jaren een beperkte of uitgebreide NCS (dat wil zeggen dementie) heeft ontwikkeld. Als hij inderdaad dement is, is niet duidelijk welke vorm het meest waarschijnlijk is. De meest voorkomende vorm is dementie door de ziekte van Alzheimer, maar de hypertensie bij deze patiënt geeft hem ook een verhoogd risico op een vasculaire oorzaak, primair of comorbide met de ziekte van Alzheimer. Ook is genoteerd dat de patiënt stijf werd na toediening van haloperidol tegen agitatie. Dat komt met name veel voor bij cognitieve-functieverlies door ofwel lewylichaampjes ofwel de ziekte van Parkinson. Op dit late middaguur is het niet waarschijnlijk dat een dementie accuraat kan worden vastgesteld, maar deze moet wel in de differentiële diagnostiek worden opgenomen.
Een andere stoornis die moet worden overwogen is de depressieve stoornis. De echtgenote van patiënt is in het afgelopen jaar overleden en patiënt lijkt in een isolement te zijn geraakt en slecht te functioneren. Hoewel zijn chronische achteruitgang zeker kan samenhangen met een neurocognitieve stoornis, is het nuttig als de psychiater, wanneer het delirium optrekt, meer systematisch nagaat of er depressieve symptomen zijn.
Op deze middag van het onderzoek echter zal de psychiater waarschijnlijk de classificatie beperken tot een ongespecificeerd delirium. In de komende 12–24 uur zal gestreefd worden naar een uitgebreider onderzoek, gericht op het zoeken naar comorbiditeiten als een stoornis in alcoholgebruik, een depressieve stoornis en dementie (uitgebreide NCS).
