Bespreking
In de weken na de suïcide van zijn zoon was bij patiënt sprake van verdriet, insomnia, sociale teruggetrokkenheid, verminderd plezier in activiteiten en een slechte concentratie. Dit symptoomcluster is kenmerkend voor rouw, en dit wordt zowel door leken als medische professionals als een normale reactie op de dood van een dierbare beschouwd.
Ten tijde van zijn eerste afspraak bij de psychiater had de heer Quakernaat meerdere symptomen die meestal bij een depressieve stoornis optreden, maar die op dat moment beter als normale rouw konden worden opgevat. Deze interpretatie wordt ondersteund door het feit dat rouw — ondanks dat dit lijdensdruk en disfunctioneren veroorzaakt — doorgaans ook zonder specifieke klinische aandacht binnen twee tot zes maanden zijn beloop heeft.
Ook in de DSM-IV werd rouw als normaal beschouwd. Hier moest het toekennen van de classificatie depressieve stoornis twee maanden worden uitgesteld, tenzij de klinische uiting werd gekenmerkt door ernstige symptomen, zoals suïcidegedachten of een psychose. De exclusie van rouw in de DSM-IV had een goede reden: ondanks dat ongecompliceerde rouw pijnlijk kan zijn, is de duur ervan beperkt, is hij niet gevaarlijk, beperkt hij niet in ernstige mate het functioneren en verhoogt hij niet het risico op suïcide, zoals bij een depressieve stoornis wel het geval is.
Sommige mensen ontwikkelen echter een opzichzelfstaande stemmingsstoornis na de dood van een dierbare, zoals dat ook kan gebeuren na andere psychotrauma’s, zoals financiële ondergang, verlies door een natuurramp of een ernstige somatische aandoening of handicap. Voor een dergelijk stemmingssyndroom, dat veel lijdensdruk veroorzaakt en het functioneren ernstig beperkt, is klinische aandacht al gerechtvaardigd vóór de in de DSM-IV bepaalde termijn van twee maanden, waarin de meeste depressieve symptomen zijn toe te schrijven aan het verlies, voorbij is.
Vanwege de aanzienlijke overlap in de symptomen van rouw en de depressieve stoornis, en aangezien het moeilijk is om te voorspellen welke symptomen zullen persisteren of intensiveren en welke vanzelf zullen verdwijnen, en omdat het onduidelijk is wat er psychologisch gezien anders is aan het verlies van een dierbare en bijvoorbeeld het verlies van een huis door een natuurramp, is er veel aandacht besteed aan het nauwkeurig definiëren van het verschil tussen een depressieve stoornis en rouw.
Deze herdefiniëring van de exclusie van rouw is een van de meest controversiële van alle wijzigingen die in de DSM-5 zijn voorgesteld. Het betreft niet alleen een universele menselijke ervaring — rouw — maar het stelt een kernprobleem aan de kaak over de psychiatrie, dat zowel binnen als buiten het vakgebied speelt: wat is normaal? Er is over veel versies van het manuscript van de DSM-5 gediscussieerd en veel mensen (onder wie ikzelf) waren bang dat de exclusie van rouw de normale rouw zou medicaliseren en gezonde mensen ten onrechte aan een psychiatrische classificatie zou helpen.
In de uiteindelijke publicatie van de DSM-5 zijn eigenlijk maar een paar bescheiden wijzigingen aangebracht, maar de controverse die in verband staat met de exclusie van rouw, is voor deze casus relevant.
Bij de beoordeling van de depressieve symptomen in het kader van rouw, is het voorstel in de DSM-5 dat psychiaters hun klinische oordeel gebruiken om onderscheid te maken tussen enerzijds de leegte en het verlies die kenmerkend zijn voor rouw, en anderzijds de persisteren de depressieve stemming, anhedonie en pessimistische ruminaties die kenmerkend zijn voor een depressieve stoornis. Bij rouw dient de somberheid gedurende enkele weken geleidelijk af te nemen, maar wordt deze misschien nog onderbroken door golven van verdriet die veelal met gedachten over de dierbare te maken hebben. De depressieve symptomen van een depressieve stoornis hebben minder specifiek te maken met de overledene, worden doorgaans niet afgewisseld met positieve emoties en humor, en gaan vaker gepaard met zelfkritiek en gevoelens van waardeloosheid.
Toen patiënt twee weken na de suïcide bij zijn psychiater kwam, heeft deze zijn reactie terecht opgevat als een normale rouwreactie. Tegelijkertijd had patiënt risicofactoren voor een depressieve stoornis, die andere mensen die rouwen lang niet altijd hebben. Hij heeft twee keer eerder depressieve episoden doorgemaakt, zijn familieanamnese is positief voor depressiviteit bij beide ouders en zijn zoon is mogelijk ook depressief geweest. Al deze factoren verhogen voor patiënt de kans om een depressieve stoornis te krijgen in het kader van de dood van zijn zoon.
Terwijl deze diagnose werd uitgesteld, bleef de psychiater patiënt wekelijks zien. Na zes weken waren zijn symptomen verergerd — ze waren heviger en er was sprake van cognitieve en neurovegetatieve symptomen — waaruit de depressieve stoornis bleek. Door de twee maanden durende exclusie van rouw in de DSM-IV, zou de psychiater van deze patiënt zich geroepen hebben kunnen voelen de classificatie depressieve stoornis nog enkele weken uit te stellen, totdat deze periode voorbij was. In de DSM-5 wordt daarentegen tussen de periode van twee weken en twee maanden niet specifiek een limiet gesteld aan de toepassing van de classificatie depressieve stoornis. Voor patiënt betekent deze wijziging dat hij volgens de DSM-5 sneller de classificatie depressieve stoornis krijgt toegekend.
Experts die vinden dat de twee maanden durende exclusie van rouw mag worden geschrapt, zullen zich gesteund voelen door het klinisch onderzoek van deze patiënt. Aangezien de symptomen van patiënt verergerden en er in zijn persoonlijke en familieanamnese sterke aanwijzingen zijn voor depressiviteit, is specifieke klinische aandacht waarschijnlijk wel terecht. Deze zorg is begrijpelijk, vooral omdat 10–20% van alle mensen die een dierbare hebben verloren, uiteindelijk een syndroom met gecompliceerde rouw ervaart, dat wordt gekenmerkt door een hevig verlangen naar en een belemmerende preoccupatie met de overledene, en een gevoel van boosheid of ongeloof over diens dood. Bovendien ontvangt slechts de helft van alle mensen met een depressieve stoornis in de algemene bevolking en 33% van de depressieve patiënten in de eerstelijnszorg een behandeling voor depressiviteit.
Bij de meeste rouwenden vormen echter hun depressieve klachten geen aanwijzing voor een depressieve stoornis. In een onderzoek van de National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions werd aangetoond dat mensen die een aan rouw gerelateerd depressief syndroom als uitgangswaarde (baseline) hebben, in de drie jaar durende follow-upperiode geen hogere kans hebben op een depressieve episode dan mensen die (als uitgangswaarde) nooit eerder in hun leven een depressieve stoornis hebben gehad. Uit deze bevindingen blijkt dat rouw, zoals algemeen wordt aangenomen, bij de meeste mensen vanzelf weer verdwijnt.
Dit gegeven wordt in de DSM-5 erkend en clinici wordt met klem gevraagd om het onderscheid tussen klinische depressiviteit en rouw te baseren op hun klinisch oordeel. De praktijk zal uitwijzen of het verlagen van de grens voor de depressieve stoornis zal helpen om patiënten te signaleren die klinische aandacht behoeven — of juist bijdraagt aan het medicaliseren van rouw. Intussen dienen clinici zich ervan bewust te blijven dat rouw weliswaar de aanleiding kan vormen voor een depressieve stoornis, maar op zichzelf een volkomen normale emotionele reactie op een verlies is, die geen behandeling behoeft.
