Pijn in de knie
Jonathan Avery, MD; Stephen Ross, MD
Bespreking
Van alle stoornissen in het gebruik van een middel komt alleen cannabismisbruik vaker voor dan niet-medisch misbruik van op recept verkrijgbare opioïden. Net als de heer Wonderman, worden patiënten voordat ze opioïden krijgen voorgeschreven vaak niet door hun behandelend arts gescreend op verslaving. Deze patiënt is geestelijke en heeft bovendien een legitieme reden om pijnmedicatie te gebruiken. Toch waren er bij hem wel degelijk risicofactoren voor het ontwikkelen van een verslaving aan de hem voorgeschreven opioïden, zoals een persoonlijke en familieanamnese die positief is voor verslaving, actueel zwaar tabaksgebruik en een voorgeschiedenis van depressiviteit. In eerste instantie kon zijn gedrag nog wel als een ‘pseudoverslaving’ worden beschouwd — dat wil zeggen gedrag dat eruitziet als horend bij een verslaving, terwijl daarvan in werkelijkheid geen sprake is. Zijn gebruik heeft echter geleid tot een uit de hand gelopen drangmatig gebruik van opioïden dat een negatieve uitwerking op zijn leven heeft. Volgens de DSM-5 voldoet patiënt dan ook aan de criteria voor een stoornis in het gebruik van een opioïde.
De stoornis in het gebruik van een opioïde is in de DSM-5 in de plaats gekomen van de categorieën ‘misbruik’ en ‘afhankelijkheid’ van een opioïde. Een van de redenen om dit te veranderen, was om de diagnostische nauwkeurigheid te verbeteren door ook mensen te kunnen beschrijven die niet thuishoren in de categorie misbruik of afhankelijkheid, maar die wel een significant probleem hebben met het gebruik van een opioïde. De classificatie stoornis in het gebruik van een opioïde kan worden toegekend als er sprake is van een maladaptief patroon van opioïdegebruik dat binnen een periode van een jaar leidt tot significante beperkingen of lijdensdruk, zoals blijkt uit minstens twee van elf criteria. De heer Wonderman voldoet aan minstens zes criteria voor de stoornis in het gebruik van een opioïde: recidiverend opioïdegebruik met als gevolg dat de belangrijkste rolverplichtingen niet worden nagekomen; tolerantie; onttrekkingssymptomen; hunkering; gebruik van het opioïde in grotere hoeveelheden en langduriger dan aanvankelijk de bedoeling was; en een groot deel van de tijd besteden aan activiteiten die nodig zijn om aan het opioïde te komen of te herstellen van de effecten ervan. In het geval van de heer Wonderman staat de hunkering of het sterke verlangen om de middelen te gebruiken sterk op de voorgrond. Hunkering is in de DSM-5 aan de criteria toegevoegd omdat het vaak een van de voornaamste symptomen is van een verslaving.
De stemmingssymptomen van deze patiënt moeten nader worden onderzocht, maar het betreft waarschijnlijk een verergering van een onderliggende depressieve stoornis. In de differentiële diagnostiek dienen ook een depressieve stoornis door een opioïde en een persisterende depressieve stoornis (dysthymie) te worden overwogen. Andere psychische stoornissen die kunnen worden overwogen bij iemand met een stoornis in het gebruik van een opioïde zijn de antisociale-persoonlijkheidsstoornis en de posttraumatische-stressstoornis. De heer Wonderman is door zijn huisarts gezond bevonden, maar onder gebruikers van opioïden die het middel injecteren komen hiv, hepatitis C en bacteriële infecties veelvuldig voor, al geldt dit in mindere mate voor mensen die alleen op recept verkrijgbare opioïden gebruiken.
Hoewel het beeld wat betreft de pijn in de knie van patiënt nog niet helemaal duidelijk is, kan ook een somatisch-symptoomstoornis worden overwogen. In de DSM-IV zou een mogelijke classificatie van deze patiënt ‘pijnstoornis gebonden aan zowel psychische factoren als een somatische aandoening’ zijn geweest. In de DSM-5 is echter gekozen voor een andere benadering van mensen met pijn, en wordt het idee verworpen dat pijn soms alleen met psychische factoren, soms alleen met somatische factoren en soms met beide samenhangt. In plaats daarvan wordt er in de DSM-5 van uitgegaan dat psychische, somatische en omgevingsfactoren allemaal bijdragen aan pijn. Dat de pijn van de heer Wonderman door meerdere factoren wordt bepaald, is duidelijk. Volgens de DSM-5 zou hij mogelijk in aanmerking komen voor een somatisch-symptoomstoornis met voornamelijk pijn. Deze stoornis wordt gekenmerkt door een of meerdere lichamelijke klachten die lijdensdruk veroorzaken en/of de dagelijkse bezigheden in significante mate verstoren, en daarnaast door excessieve gedachten, gevoelens en gedragingen samenhangend met deze lichamelijke klachten en hiermee gepaard gaande zorgen over de gezondheid.
