Bespreking
De heer Lenferink komt binnen met klassieke manische symptomen. Er is sprake van een duidelijk herkenbare periode met een verhoogde, prikkelbare stemming en een verhoogde doelgerichte activiteit. Deze symptomen zijn elke dag, de hele dag of het grootste deel van de dag, gedurende meerdere weken aanwezig. Hij vertoont grootheidsideeën, een verminderde slaapbehoefte, spreekdrang, een verhoogde doelgerichte activiteit en impulsieve hyperseksualiteit. Deze gedragingen voldoen aan de vereiste drie van zeven symptoomcriteria voor een manische episode volgens de DSM-5.
Bij het vaststellen van een manische episode bij een bipolaire-stemmingsstoornis is een onderzoek naar de oorzaken vereist, waarbij specifiek aandacht wordt besteed aan de mogelijke fysiologische effecten van medicatie of een somatische aandoening. Een dergelijk onderzoek is in het geval van de heer Lenferink gecompliceerd.
Behalve van het klassieke manische syndroom, is bij patiënt ook sprake van een voorgeschiedenis met depressiviteit, en werd hij tijdens het gebruik van een antidepressivum ‘hyper en gespannen’. Deze reactie op medicatie wijst op een manische of hypomanische respons en een verhoogde kans op een bipolaire-stemmingsstoornis. Bovendien is het feit dat zijn tante lithium gebruikt een aanwijzing dat er mogelijk bipolaire-stemmingsstoornissen in de familieanamnese aanwezig zijn. Als andere comorbiditeiten afwezig zouden zijn, wijst dit beeld op de classificatie bipolaire-I-stoornis, manisch, eenmalige episode.
Deze casus wordt echter gecompliceerd door twee significante comorbiditeiten: het gebruik van methamfetamine (crystal meth) en een hiv-infectie. Amfetaminen kunnen, zowel bij een acuut als een chronisch gebruik, een paranoïde psychose en manische stemmingssymptomen veroorzaken. In dit geval lijken de symptomen van patiënt al te zijn begonnen voor hij kennelijk het stimulantium had gebruikt (hij was gespannen, gedreven en keek glazig uit zijn ogen). Ook hielden deze wekenlang aan na de enige keer dat hij, voor zover bekend, methamfetamine had gebruikt. Hij heeft meerdere jaren methamfetamine gebruikt zonder dat melding werd gemaakt van een manie, en dit maakt het onwaarschijnlijk dat de amfetamine de belangrijkste oorzaak van deze episode is. Bovendien verdwijnt een door een stimulantium veroorzaakte manische episode doorgaans binnen één tot twee dagen, en dit geldt alleen voor de acute paranoïde reactie die patiënt vertoonde na het gebruik van methamfetamine. Aan de andere kant kan patiënt zijn methamfetaminegebruik weken- of maandenlang verborgen hebben gehouden, of kan hij amfetamines hebben gebruikt om zijn recente redactieopdracht te helpen afronden. Beide stimulantia kunnen tot slaapdeprivatie hebben geleid, wat zowel een luxerende factor als een symptoom van een manische episode kan zijn.
Ook een hiv-infectie kan met een bipolaire-stemmingsstoornis samengaan. Manische symptomen kunnen in ieder stadium van de infectie optreden, maar vooral in relatief late stadia van een neurocognitieve stoornis door hiv-infectie. De symptomen kunnen precies lijken op die van een klassieke manische episode, maar door de neurocognitieve stoornis zijn ook prikkelbaarheid en cognitieve vertraging opvallend aanwezig. Het is lastig om een niet-coöperatieve patiënt op cognitieve achteruitgang te onderzoeken, vooral wanneer hij of zij manisch is, maar van deze patiënt is bekend dat hij het afgelopen jaar ‘een stapje achteruit’ is gegaan, prikkelbaar is en dat het MRI-onderzoek niet-specifieke bevindingen heeft opgeleverd van het soort dat vaak wordt gezien bij patiënten met een hiv-infectie en immuunsuppressie. Het lijkt erop dat de heer Lenferink minstens een maand geen antiretrovirale middelen meer heeft geslikt, misschien nog langer, en zijn CD4-cellen of viral load zijn niet recent bepaald.
Op grond hiervan kan voorlopig worden geconcludeerd dat de heer Lenferink in aanmerking komt voor de DSM-5-classificatie bipolaire-stemmingsstoornis door een hiv-infectie, met manische kenmerken. Het kan helpen om een toxicologisch onderzoek te verrichten om erachter te komen of de heer Lenferink amfetaminen is blijven gebruiken. Daarnaast kan, met behulp van een bepaling van de CD4-cellen en viral load, de mate van immuunsuppressie worden vastgesteld. Wanneer patiënt psychisch weer is gestabiliseerd en zijn antiretrovirale middelen weer gebruikt, kan het van nut zijn om een neuropsychologisch onderzoek te doen om erachter te komen in hoeverre er sprake is van neurocognitieve beperkingen.
