Bespreking
De heer Vinkhout heeft een stoornis in cocaïnegebruik. Als het gebruik van methamfetamine en andere stimulantia echter ook als significant wordt beoordeeld, is de classificatie ‘stoornis in het gebruik van een stimulantium’ preciezer. Volgens de DSM-5 is er bij een stoornis in het gebruik van een stimulantium sprake van een patroon van significante beperkingen en lijdensdruk, in combinatie met de aanwezigheid van minstens twee van elf criteria. Deze patiënt heeft een persisterende wens om drastisch te minderen met het gebruik, maar is daar niet in geslaagd, hij heeft herhaaldelijk onveilige seks gehad als hij ‘high’ was, en hij lijkt elke maandag last te hebben van onttrekkingsverschijnselen. Het beeld voldoet aan minstens vier DSM-5-criteria, zodat de ernst als matig wordt beoordeeld.
De situatie van de heer Vinkhout illustreert treffend waarom in de DSM-5 terecht is gekozen voor een wijziging ten opzichte van de DSM-IV, van twee afzonderlijke classificaties (middelenmisbruik en afhankelijkheid van een middel) naar één stoornis in het gebruik van een middel. In het systeem van de DSM-IV werd misbruik als een minder ernstige stoornis bedoeld dan afhankelijkheid, maar kon het bij gevallen als de heer Vinkhout lastig zijn om dit onderscheid te maken. Afgezien van het feit dat hij cocaïne gebruikt in fysiek gevaarlijke situaties (onveilige seks met het risico op een hiv-besmetting), zou het beeld van patiënt volledig voldoen aan de DSM-IV-criteria voor afhankelijkheid, maar niet voor misbruik van cocaïne, een formulering die meer verwarring dan duidelijkheid schept. In de DSM-5 zijn deze twee stoornissen samengevoegd, en worden drie niveaus van ernst beschreven: licht, matig en ernstig.
De heer Vinkhout komt mogelijk nog in aanmerking voor diverse andere DSM-5-classificaties. Als hij op zaterdagavond zou worden gezien zou ‘intoxicatie door cocaïne’ waarschijnlijk een passende classificatie zijn, afgaand op de tachycardie en het beperkte oordeelsvermogen. Op maandagmorgen zou waarschijnlijk de classificatie ‘onttrekkingssyndroom van cocaïne’ van toepassing zijn, dat wordt gekenmerkt door een dysfore stemming en vermoeidheid. Verder is ook het alcoholgebruik van patiënt problematisch. Dit leidt, zoals hij zelf zegt, direct tot cocaïnegebruik en kan — afhankelijk van een vollediger beeld waarop moet worden doorgevraagd — wel of niet zo hoog zijn dat er sprake is van een stoornis in alcoholgebruik.
Bij vervolgonderzoek kunnen nog meer symptomen naar voren komen, maar van een depressieve stoornis, een angststoornis, een persoonlijkheidsstoornis of een psychotraumagerelateerde stoornis lijkt geen sprake te zijn. Het middelengebruik van de heer Vinkhout lijkt vooral te worden aangewakkerd door sociale determinanten, en dan vooral het uitgaansleven in de gayscene, waarin het gebruik van stimulantia is geaccepteerd, gelegitimeerd en uiteindelijk normaal is geworden.
Veel patiënten die middelen gebruiken hebben daarnaast andere psychische stoornissen, en het is dan vaak verleidelijk om te veronderstellen dat het middelengebruik wel moet zijn veroorzaakt door (en/of heeft geresulteerd in) een stemmingsstoornis of een andere psychiatrische stoornis. Toch heeft een aanzienlijk aantal verslaafde patiënten geen comorbide stoornissen. Veel mensen — en mogelijk ook de ouders van de heer Vinkhout — verkeren in de veronderstelling dat lesbische vrouwen, homoseksuele mannen, biseksuelen en transgenders een ongelukkig en eenzaam leven hebben, en dat het voor deze groep bijna onvermijdelijk is om allerlei psychische stoornissen te krijgen. Aan de andere kant kan het ook van stereotiep denken getuigen om aan te nemen dat het stimulantiagebruik en onveilige seks normaal zijn in de homoseksuele subcultuur, en dat dit maar moet worden geaccepteerd als een normaal onderdeel van de gayscene. Beide stereotypen kunnen clinici hinderen in hun vakbekwaamheid, effectief optreden bemoeilijken en leiden tot het overschatten of juist onderschatten van psychische problematiek.
Hoewel gevaarlijk en risicovol gedrag soms ingebakken lijkt te zitten in een bepaalde subcultuur (zoals die van jonge homoseksuele mannen in de grote steden), is het bovendien goed te bedenken dat de meeste mensen die in deze brede categorie thuishoren geen gewoonte maken van middelengebruik of riskant seksueel gedrag. Deze patiënt heeft door een psychiater te consulteren bovendien zelf aangegeven dat hij de grip op deze aspecten van zijn overigens gelukkige leven aan het verliezen is en professionele hulp nodig heeft.
