Op een casus gebaseerde vragen

A Mevrouw Poortmans, 29 jaar, is naar de afdeling spoedeisende hulp gebracht met diepe snijwonden op haar onderarm, die zij zelf lijkt te hebben aangebracht. Ze vertelt dat ze zich niet herinnert hoe dat is gebeurd en ze gedraagt zich angstig en emotioneel. Ze denkt dat ze toen ze in het donker aan het hardlopen was, gestruikeld en gevallen is, waarbij ze haar arm aan een stuk metaal heeft gesneden. Dit emotionele maar vage verhaal past niet bij de aard van de verwonding. Bij mevrouw Poortmans is in het verleden een bipolaire stoornis en een antisociale-persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. Uit haar presentatie op de afdeling spoedeisende hulp blijkt enige depressiviteit, maar er zijn geen aanwijzingen voor manie of hypomanie en ze is niet boos. Een toxicologische screening van de urine is negatief.

Wat moet op dit punt in de differentiële diagnostiek worden overwogen? Het kan zijn dat mevrouw Poortmans opzettelijk verzwijgt hoe zij aan haar verwonding is gekomen, hetzij om te voorkomen dat ze geconfronteerd wordt met de gevolgen van het zelfbeschadigend gedrag, of om de juridische en sociale consequenties te voorkomen die zouden kunnen volgen als zij een familielid of iemand anders ervan zou beschuldigen haar aangevallen te hebben. Het verzwijgen kan een manier zijn om de lijdensdruk die voorkomt bij een manie te verminderen, in welk geval er sprake moet zijn van een verhoogd affect en een toegenomen spraakzaamheid. Bij tekenen van woede, verlatingsangst en manipulatie kan er sprake zijn van een schreeuw om hulp, in combinatie met het niet willen aanvaarden van diezelfde hulp, wat veel voorkomt bij mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Als de vrouw amnesie heeft voor de gebeurtenis, kan dit geheugenverlies het gevolg zijn van middelengebruik, een cognitieve stoornis, een postcommotioneel syndroom of epilepsie. Het geheugenverlies kan ook duiden op dissociatieve amnesie of een dissociatieve identiteitsstoornis. Bij het verhelderen van de differentiële diagnose kan het nuttig zijn te informeren naar psychotrauma’s, recent of in het verleden.

B Mevrouw Poortmans stemt in met hypnose en ze blijkt zeer gemakkelijk te hypnotiseren te zijn. Tijdens de hypnose wordt ze gevraagd om terug te gaan naar het moment vlak voor haar verwonding en dit opnieuw te beleven. Haar affect en stem veranderen duidelijk, en ze zegt: ‘Ik wilde eruit, en ze liet mij niet gaan, dus heb ik haar zo diep gesneden dat zij vanwege de pijn niet meer naar buiten wilde. De wond was zo diep dat zelfs ik er niet naar kon kijken, maar het heeft haar zeker angst aangejaagd.’ Dit dissociatieve beeld, met amnesie, van de zelf toegebrachte wond is eerder consistent met een classificatie dissociatieve identiteitsstoornis dan een depressieve stoornis met suïcidale gedachten of een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Dit diagnostische gesprek biedt een basis voor toekomstig therapeutisch werk, waarbij mevrouw Poortmans leert haar dissociatie onder controle te brengen en om te gaan met conflicten tussen haar afzonderlijke identiteiten.

Op welke manier wordt de classificatie door deze informatie verhelderd? Het feit dat met behulp van hypnose meer informatie te achterhalen was, is een illustratie van het type amnesie dat gebruikelijk is bij een dissociatieve stoornis. Het leverde een plausibele verklaring op voor de verwondingen van mevrouw Poortmans, en liet een plotselinge verandering zien in haar affect en identiteit, wat ook gebruikelijk is bij DIS.