Dissociatieve stoornissen

• Ik heb soms gaten in mijn geheugen.
• Soms voelt het alsof ik mezelf aan het bekijken ben.

Alle dissociatieve stoornissen worden gekenmerkt door een verstoring in de normale integratie van het bewustzijn, het geheugen, de identiteit, de emotie, de perceptie, de li­chaams­be­le­ving, de motorische controle en/of het gedrag. In dit DSM-5-hoofdstuk zijn de volgende classificaties opgenomen: dissociatieve iden­ti­teits­stoor­nis, dissociatieve amnesie, de­per­so­na­li­sa­tie-/de­re­a­li­sa­tie­stoor­nis, andere gespecificeerde dissociatieve stoornis, en on­ge­spe­ci­fi­ceer­de dissociatieve stoornis. Dissociatieve klachten worden als intrusies in het bewustzijn en het gedrag ervaren, waarbij er sprake is van een verlies van de continuïteit van de subjectieve ervaring (i.e., ‘positieve’ dissociatieve symptomen, zoals fragmentatie van de identiteit) en/of het onvermogen om toegang te krijgen tot informatie of om psychische functies onder controle te krijgen die voor de persoon in kwestie normaliter gemakkelijk toegankelijk of onder controle te houden zijn (i.e., ‘negatieve’ dissociatieve symptomen, zoals amnesie of ge­de­per­so­na­li­seer­de vervreemding).

Dissociatieve stoornissen worden vaak gezien in de nasleep van een psychotrauma, waaronder kin­der­mis­han­de­ling en seksueel misbruik van kinderen. Bij deze voor­ge­schie­de­nis past dat veel van de symptomen opzettelijk verborgen worden, of zeer verwarrend zijn voor mensen, wat een zorgvuldig diagnostisch onderzoek essentieel maakt. Door stress verergeren dissociatieve klachten vaak.

Wijzigingen in de DSM-5 ten opzichte van de DSM-IV zijn onder andere:

► De dissociatieve iden­ti­teits­stoor­nis (DIS) verwijst nu naar zowel bezetenheid als een fragmentatie van de identiteit, om de aandoening meer van toepassing te laten zijn op cultureel diverse situaties binnen de Verenigde Staten en de rest van de wereld dan in de DSM-IV.

► Bij dissociatieve amnesie is nu dissociatieve fugue als een specificatie opgenomen, dus fugue is niet langer een aparte stoornis. Fugue is een zeldzame aandoening, die altijd met geheugenverlies gepaard gaat.

► De de­per­so­na­li­sa­tie­stoor­nis is in de DSM-5 gewijzigd: de nieuwe classificatie de­per­so­na­li­sa­tie-/de­re­a­li­sa­tie­stoor­nis omvat nu ook de­re­a­li­sa­tie­symp­to­men, omdat de­per­so­na­li­sa­tie en derealisatie vaak gezamenlijk voorkomen.

► In het DSM-5-hoofdstuk ‘Psychotrauma- en stres­sor­ge­re­la­teer­de stoornissen’ is bij de post­trau­ma­ti­sche-stressstoornis (PTSS) het subtype ‘met dissociatieve symptomen’ toegevoegd. Dit subtype wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van de­per­so­na­li­sa­tie of derealisatie naast andere symptomen die aan de criteria voor PTSS voldoen, zoals dissociatieve flashbacks. Uit beeldvormend onderzoek van de hersenen is naar voren gekomen dat deze dissociatieve symptomen van PTSS betrekking hebben op een verhoogde frontale en een geremde limbische activiteit — dat wil zeggen, een overmodulatie van de affectieve reactie.

In de DSM-5 wordt de dissociatieve iden­ti­teits­stoor­nis gekenmerkt door de aanwezigheid van twee of meer afzonderlijke per­soon­lijk­heids­toe­stan­den of een ervaring van bezetenheid, en door herhaalde episoden van amnesie voor alledaagse gebeurtenissen, au­to­bi­o­gra­fi­sche informatie of psy­cho­trau­ma­ti­sche ervaringen. Mensen met een dissociatieve iden­ti­teits­stoor­nis hebben de volgende klachten:

► Herhaalde, onverklaarbare intrusies in het bewuste functioneren en de zelfbeleving (bijvoorbeeld stemmen die samenhangen met gedissocieerde aspecten van de identiteit; gedissocieerde handelingen en spraakuitingen; en intrusieve gedachten, emoties en impulsen).

► Veranderingen in de zelfbeleving (bijvoorbeeld veranderingen in de houding of voorkeuren; het gevoel alsof iemands lichaam of handelingen niet van hemzelf zijn).

► Veranderingen in de perceptie (bijvoorbeeld de­per­so­na­li­sa­tie of derealisatie, zoals het gevoel vervreemd te zijn van het eigen lichaam terwijl iemand zich aan het snijden is).

► Periodieke functionele neurologische symptomen.

Dissociatieve amnesie wordt gekenmerkt door een onvermogen om zich au­to­bi­o­gra­fi­sche informatie te herinneren, dat onvergelijkbaar is met gewone ver­geet­ach­tig­heid. Dit onvermogen kan gelokaliseerd zijn (amnesie voor een bepaalde gebeurtenis of tijdsperiode), selectief (amnesie voor een specifiek aspect van een gebeurtenis) of gegeneraliseerd (amnesie voor de identiteit en de le­vens­ge­schie­de­nis). Dissociatieve amnesie kan al dan niet doelgericht reizen of verward dwalen inhouden. Als dat het geval is, wordt dit aangegeven met het subtype dissociatieve fugue. Dissociatieve amnesie komt ook voor bij de dissociatieve iden­ti­teits­stoor­nis, maar er zijn verschillen tussen deze stoornissen in het type amnesie en de frequentie ervan. Sommige mensen met dissociatieve amnesie merken dat ze ‘tijd zijn kwijtgeraakt’ of dat ze een ‘gat in hun geheugen hebben’, terwijl veel anderen geen besef hebben van hun amnesie: ze hebben als het ware amnesie voor amnesie. Deze mensen worden zich pas bewust van de amnesie als hun persoonlijke identiteit gefragmenteerd is geraakt of als ze er door omstandigheden achter komen dat er au­to­bi­o­gra­fi­sche informatie ontbreekt (bijvoorbeeld als ze bewijs vinden van, of wanneer anderen hen vertellen of vragen stellen over, gebeurtenissen die zij zich niet kunnen herinneren).

De de­per­so­na­li­sa­tie-/de­re­a­li­sa­tie­stoor­nis wordt gedefinieerd door klinisch significante aanhoudende of terugkerende de­per­so­na­li­sa­tie (i.e., de ervaring van onechtheid of vervreemding van de eigen geest, de gevoelens, het zelf of het lichaam) en/of derealisatie (i.e., ervaringen van onechtheid of vervreemding van de omgeving). Voorbeelden van de­per­so­na­li­sa­tie-/de­re­a­li­sa­tie­symp­to­men zijn: verdoofd zijn (emotioneel en/of lichamelijk), zichzelf als onwerkelijk beleven (bijvoorbeeld het gevoel geen zelf te hebben; zich een robot of zombie voelen), een gevoel van onwerkelijkheid van de omgeving (bijvoorbeeld het gevoel hebben dat die visueel vervormd, wazig, of als in een droom is), desintegratie van de tijd (i.e., een verstoord gevoel van het verstrijken van de tijd en van verbondenheid met de eigen au­to­bi­o­gra­fi­sche herinneringen), en perceptuele veranderingen (bijvoorbeeld visuele, auditieve of tactiele vervormingen; veranderde lichamelijke sensaties of uit­tree­der­va­rin­gen). De belangrijkste verandering ten opzichte van de DSM-IV is dat mensen met deze stoornis symptomen kunnen hebben van de­per­so­na­li­sa­tie, derealisatie of beide; voorheen werd aan mensen die alleen de­re­a­li­sa­tie­symp­to­men hadden een aparte classificatie toegekend. De DSM-5 biedt ook een rijkere en completere symp­toom­be­schrij­ving in de criteria van de stoornis.

Bij de classificatie andere gespecificeerde dissociatieve stoornis worden vier voorbeelden gegeven:

1chronische en recidiverende syndromen van gemengde dissociatieve symptomen die niet volledig aan de criteria voor de dissociatieve iden­ti­teits­stoor­nis voldoen;

2iden­ti­teits­stoor­nis door langdurige en intense gedwongen ge­dach­te­be­ïn­vloe­ding;

3acute dissociatieve reacties op stressvolle gebeurtenissen;

4dissociatieve trance.