Op een casus gebaseerde vragen

A Justin is een 13-jarige jongen bij wie prenataal het syndroom van Down werd geconstateerd. Zijn ouders rapporteren een geschiedenis met lichte tot matige vertragingen in de ontwikkeling: Justin sprak op de leeftijd van 1,5 jaar zijn eerste woorden en hij begon op de leeftijd van 2 jaar te lopen. Uit de somatische anamnese blijkt een chirurgische correctie van een septumdefect in de zuigelingentijd; een korte gestalte; een visuele beperking die het dragen van een bril noodzakelijk maakt; en een licht gehoorverlies aan beide kanten. Zijn ouders willen hem graag laten onderzoeken omdat hij recent in toenemende mate onaangepast gedrag vertoont op zijn middelbare school. Uit zijn schoolrapporten blijkt dat hij steeds wordt afgeleid, moeite heeft met het vasthouden van de aandacht in de klas, en dat hij vaker prikkelbaar en agressief is tegenover zijn leeftijdsgenoten en docenten dan in het verleden.

Welke factoren zouden kunnen bijdragen aan Justins problemen op school? In dit geval zijn verschillende problemen relevant, waarvan de meeste draaien om Justins diagnose van het syndroom van Down. Het is van belang om te bepalen wat de omvang is van zijn cognitieve vaardigheden en om te beoordelen of andere stoornissen mogelijk een rol spelen, zoals de specifieke leerstoornis, ADHD, stemmingsstoornissen en/of problemen die voortvloeien uit verwante somatische aandoeningen.

B Justins ouders hebben een verslag meegebracht waarin onder andere de resultaten zijn opgenomen van psychologische tests die in de afgelopen jaren zijn afgenomen. Zijn totale IQ-score ligt tussen de 60 en 65 en zijn schoolrapporten laten lagere scores zien op alle domeinen. Uit feedback van docenten blijkt dat Justin de afgelopen maanden meer teruggetrokken en minder geinteresseerd lijkt in de klas, ondanks dat er geen significante veranderingen zijn geweest in zijn leerprogramma of klassikale omgeving. Hij heeft ook een recent somatisch onderzoek ondergaan, waarbij een hoortest dezelfde resultaten opleverde als een eerdere test een jaar geleden.

Hoe bepaal je of de symptomen een natuurlijke variatie in het beloop van de verstandelijke beperking vertegenwoordigen of de opkomst van een afzonderlijke stoornis? Uit psychologische tests komt naar voren dat Justin algemene cognitieve tekorten heeft, wat gebruikelijk is voor mensen met het syndroom van Down. De verstandelijke beperkingen bij deze stoornis hebben echter een relatief stabiel beloop. Hoewel toenemende eisen aan het cognitieve vermogen bestaande tekorten meer uitgesproken kunnen maken naarmate het kind in kwestie langer op school zit, kan deze verandering de relatief recente moeilijkheden die Justin ondervindt niet volledig verklaren. Evenzo kunnen zintuiglijke beperkingen leiden tot veranderingen in de leerprestaties en het gedrag, maar deze somatische kwesties zijn bij Justin al aangepakt. Samen genomen is nader onderzoek naar aanwijzingen voor andere psychiatrische diagnoses gerechtvaardigd.

C Bij een gedetailleerdere anamnese blijkt dat Justin toen hij jonger was problemen had met het vasthouden van de aandacht bij moeilijke taken, hoewel zijn ouders niet het gevoel hadden dat dit zijn adaptieve functioneren indertijd significant beïnvloedde, vooral omdat hij in een zeer ondersteunende omgeving opgroeide, zowel thuis als op school. Zij kunnen zich ook niet herinneren of hij bijzonder onrustig of impulsief was. Justin meldt niet zozeer symptomen gerelateerd aan de aandacht of concentratie, maar eerder symptomen van een depressieve stemming. Hij stelt dat hij zich steeds vaker alleen voelt en zich ‘anders’ voelt dan zijn leeftijdsgenoten en dat hij zich op veel dagen ‘te triest’ voelt om naar school te gaan.

Heeft Justin ADHD en/of een depressieve stoornis? Bij een verstandelijke beperking worden vaak comorbide stoornissen gezien, wat niet verwonderlijk is gezien het feit dat beperkingen in het algehele intellectuele functioneren ook kunnen bijdragen aan problemen in andere cognitieve domeinen, zoals de aandacht. Justins anamnese duidt erop dat hij in zijn kindertijd op zijn minst een aantal symptomen van ADHD kan hebben gehad, hoewel zijn symptomen op dat moment waarschijnlijk niet volledig aan de criteria voldeden. Voorts is het duidelijk dat hij depressieve symptomen heeft. Depressieve-stemmingsstoornissen zijn niet ongewoon bij mensen met het syndroom van Down en kunnen ook worden gezien bij mensen met een verstandelijke beperking. Cognitieve beperkingen dragen vaak bij aan aanzienlijke moeilijkheden bij het zich redden op school en thuis, waardoor er stressoren ontstaan die kunnen verergeren tot of bijdragen aan depressieve symptomen. Op hun beurt kunnen ernstige depressieve symptomen de domeinen van de aandacht en de concentratie beïnvloeden. Justins casus illustreert de verwevenheid van cognitieve en sociaal-emotionele functies, en evenzo van manieren waarop cognitieve moeilijkheden het gedrag en het adaptieve functioneren kunnen beïnvloeden. Nader onderzoek is in zijn geval gerechtvaardigd, aangezien hij in feite symptomen heeft die passen bij zowel ADHD als bij een depressieve-stemmingsstoornis.