Op een casus gebaseerde vragen

A Joram Jonker, een 19-jarige jongeman, is naar de afdeling spoedeisende hulp gebracht nadat hij door de politie op straat is gevonden. Volgens de ambulanceverpleegkundigen zat hij op de stoeprand en leek hij gedesoriënteerd en verward te zijn. Zijn identiteit was onbekend. Getuigen vertelden de politie dat hij naar iemand leek te schreeuwen en dat hij reageerde alsof iemand hem achtervolgde. De ambulancemedewerkers sloten hem ter plekke aan op een intraveneus infuus en vervoerden hem naar het ziekenhuis. Op de afdeling spoedeisende hulp aangekomen, had Joram een bloeddruk van 180/98 en een hartslag van 148. Zijn urinetest op drugs was positief voor cocaïne en cannabis. Zijn pupillen waren verwijd. Een uur later, terwijl een medisch student zijn vuile kleren en zijn nek onderzocht, waar hij een tatoeage van een kruis had, sprong de patiënt plotseling op en schreeuwde iets. Hij geloofde dat geesten en dode mensen in het ziekenhuis hem probeerden te verstikken. Hij trok het infuus uit zijn arm. Joram werd onmiddellijk gekalmeerd met antipsychotische medicatie. Hij werd later opgenomen op de intensive care voor observatie en monitoring van zijn vitale functies, die onstabiel waren. Men concludeerde dat hij geagiteerd was als gevolg van zijn hallucinaties en wanen, maar dat hij georiënteerd was in tijd, plaats en persoon.

Wat is de meest waarschijnlijke classificatie voor Joram? Moeten de omstandigheden die tot zijn ziekenhuisopname hebben geleid in ogenschouw worden genomen? Joram heeft klachten en verschijnselen die overeenkomen met een psychotische stoornis door een middel/medicatie. Hij was alert en georiënteerd, wat de mogelijkheid van een delirium uitsluit. De patiënt heeft ook autonome symptomen en is onder invloed van cocaïne en cannabis, wat blijkt uit een urinescreening op drugs. Op dit moment is het niet mogelijk om vast te stellen of de symptomen al langer bestonden of alleen door de geconsumeerde middelen zijn veroorzaakt.

B Drie dagen na de opname was Joram rustiger en somatisch stabiel. Hij werd naar de psychiatrieafdeling van het ziekenhuis overgebracht. De hallucinaties van geesten waren intussen verdwenen. Hij keek tv op de afdeling en sprak met andere patiënten. Zijn affect was meestal vlak. De verpleegkundigen vertelden dat zij hem in gesprek met zichzelf hadden gezien en dat hij reageerde op dingen in de kamer die er niet waren. Op de achtste dag in het ziekenhuis zei hij tegen de psychiater: ‘En het was omtrent de zesde ure, en er werd duisternis over de gehele aarde, tot de negende ure toe. En de zon werd verduisterd, en het voorhangsel des tempels scheurde midden door.’ Dat kon niemand volgen. Een zoekopdracht op internet door de coassistent bevestigde het vermoeden dat het een citaat uit de Bijbel was.

Joram Jonker bleef bizar gedrag en vreemde spraakpatronen vertonen. Hij stond urenlang stil op één plek ergens naar te staren en moest eraan worden herinnerd dat hij moest eten. Hij geloofde dat hij een ‘profeet van de evangeliën’ was en dat hij hier was om ‘het kwaad in alle mensen weg te nemen’. Hij geloofde dat hij met zijn geest de zon en de maan kon laten bewegen. Toen hem naar zijn verleden werd gevraagd, verklaarde hij dat hij op Saturnus was geboren en dat Uranus zijn thuisplaneet was. Hij kon niet langdurig een goed gesprek voeren en had overdreven lachbuien terwijl hij de grootte van zijn voeten en genitaliën besprak. Een verpleegkundige die in een ander ziekenhuis had gewerkt, verklaarde dat zij Joram kende van een eerdere psychiatrische ziekenhuisopname tien maanden geleden, en dat hij zich toen precies hetzelfde gedroeg. Ze is ervan overtuigd dat hij destijds geen drugs gebruikte. Uiteindelijk werd zijn moeder gevonden. Ze had nooit enige manische of depressieve symptomen bij haar zoon waargenomen en verklaarde dat hij het afgelopen jaar dit beeld had vertoond, maar nooit eerder drugs had gebruikt.

Waarom is het aanhouden van de psychotische symptomen van de patiënt belangrijk voor het stellen van een definitieve diagnose? Ook nadat Joram Jonker enkele dagen geen cocaïne en cannabis had gebruikt, bleef hij psychotisch. Hoewel de effecten van dergelijke drugs kunnen aanhouden, dient de psychiater naast het vastgestelde middelengebruik ook een onderliggende psychotische ziekte te vermoeden, vooral vanwege de opmerking van de verpleegkundige dat zij hem tien maanden eerder in een soortgelijke psychische toestand heeft gezien en vanwege de heteroanamnese van de moeder. Omdat hij nooit een manische of depressieve episode heeft gehad en zijn psychotische symptomen langer dan zes maanden hebben geduurd zonder dat hij middelen gebruikte, krijgt hij uiteindelijk de classificatie schizofrenie.