Belangrijkste wijzigingen

Belangrijkste wijzigingen van DSM-IV naar DSM-5

De DSM-5 wijkt aanzienlijk af van zijn voorgangers, zowel vanwege veranderingen in specifieke categorieën en classificaties als voor wat betreft de globale indeling (de metastructuur). De herindeling van het handboek is gebaseerd op de aanbevelingen door de Diagnostic Spectra and DSM/ICD Harmonization Study Group, die door de American Psychiatric Association was samengesteld met de opdracht om mogelijke indelingen van de stoornissen te overwegen en om na te gaan of er ontwikkelingen in de neurowetenschappen, het beeldvormend hersenonderzoek en de genetica waren die aanleiding gaven tot een ander raamwerk voor de rangschikking van stoornissen, op basis van meer dan alleen veelvoorkomende symptomen. De herindeling van de negentien hoofdcategorieën van de classificatie in de DSM-5 (zie tabel 1) is het resultaat van hun besprekingen.

De indeling van de hoofdstukken in de DSM-5 is een weergave van de nieuwe wetenschappelijke inzichten in psychiatrische stoornissen en in hun waarschijnlijke etiologische en pathofysiologische correlaten (Andrews et al., 2009). Het doel van de veranderingen hierin is om de samenhang tussen diagnose en behandeling te bevorderen. Voor de classificatiecategorieën kozen de makers van het nieuwe handboek voor een volgorde aan de hand van de ontwikkelingsstadia in een mensenleven, in plaats van de volgorde van de DSM-IV. De DSM-5 begint dus met de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen, die vaak in de vroege kindertijd worden gediagnosticeerd, en vervolgt met categorieën van classificaties die vaker bij volwassenen worden gezien, zoals slaap-waakstoornissen.

Binnen elke classificatiecategorie zijn de specifieke stoornissen zodanig gerangschikt dat de classificaties die vooral in de kindertijd worden toegewezen vooraan staan. Met de gewijzigde volgorde wordt tevens gepoogd stoornisgebieden die met elkaar verwant lijken bij elkaar te plaatsen. Zo is de specifieke categorie bipolaire-stemmingsstoornissen zodanig geplaatst dat deze direct op de schizofreniespectrumen andere psychotische stoornissen volgt. Een ander voorbeeld is de plaatsing van de dissociatieve stoornissen tussen de categorie psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen en de categorie somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen. Van dissociatieve stoornissen wordt door velen gedacht dat ze sterk beïnvloed worden door traumatische gebeurtenissen, en van oudsher wordt gevonden dat ze overlap vertonen met de somatoforme stoornissen. Van de conversiestoornis is bijvoorbeeld lang gedacht dat deze een vorm van dissociatie is.

TABEL 1
Classificatiecategorieën

• Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen
• Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen
• Bipolaire-stemmingsstoornissen
• Depressieve-stemmingsstoornissen
• Angststoornissen
• Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen
• Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen
• Dissociatieve stoornissen
• Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen
• Voedings- en eetstoornissen
• Stoornissen in de zindelijkheid
• Slaap-waakstoornissen
• Seksuele disfuncties
• Genderdysforie
• Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen
• Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen
• Neurocognitieve stoornissen
• Persoonlijkheidsstoornissen
• Parafiele stoornissen
• Overige psychische stoornissen

De DSM-5 heeft drie delen.

• Deel I behandelt historisch materiaal en beschrijft de ontwikkeling van de DSM-5, de nieuwe indeling en de toepassing ervan.
• Deel II bevat de criteriasets van de negentien categorieën van stoornissen plus de overige psychische stoornissen. Ook zijn in dit deel opgenomen: bewegingsstoornissen en andere bijwerkingen van medicatie, en andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn (V-codes).
• In deel III staan meetinstrumenten, een culturele formulering, een alternatief DSM-5-model voor de persoonlijkheidsstoornissen en criteriasets voor aandoeningen die verder onderzoek behoeven.

In de appendix staan de belangrijkste wijzigingen van DSM-IV naar DSM-5, een verklarende woordenlijst van technische termen, een verklarende woordenlijst van culturele concepten van lijdensdruk, alfabetische en numerieke lijsten van DSM-5-classificaties en ICD-9-CM-codes en een lijst van medewerkers aan de Amerikaanse editie van de DSM-5. In de Nederlandse vertaling staat tevens een alfabetische lijst van Engelse en Nederlandse stoornisnamen.

De aandoeningen die verder onderzoek behoeven in deel III, zijn voor opname in de DSM-5 voorgesteld maar kregen vanuit de relevante werkgroep(en) te weinig steun om als stoornis te worden opgenomen. Door aanvullend onderzoek zou een aantal van deze aandoeningen de status van een volledige stoornis kunnen krijgen. Deze worden beschreven in hoofdstuk 22 van dit boek (‘Aandoeningen die verder onderzoek behoeven’).

Er zijn verschillende nieuwe categorieën en stoornissen opgenomen in de DSM-5. De taskforce heeft zich gerealiseerd dat het aantal nieuwe classificaties in de voorgaande edities zeer snel toenam. Dit wakkerde speculaties aan, zowel onder clinici als critici, over de beweegredenen voor deze aanvullingen. Omdat het gemakkelijker is om stoornissen toe te voegen dan te verwijderen, heeft de DSM-5 Task Force de lat voor opname hoog gelegd.

Toepassing van de DSM-5

De DSM-5 is dik en complex, maar daardoor mag de gebruiker zich niet laten intimideren. Wie geen ervaring heeft met de DSM kan beginnen met een bestudering van de lijst van categorieën en stoornissen en het lezen van de richtlijnen voor gebruik van de DSM-5. Wie het handboek voor het eerst gebruikt, kan zich het best richten op de onderwerpen die op de eigen praktijk het meest van toepassing zijn in plaats van te proberen het hele handboek te doorgronden. Het kan ook handig zijn om de verkorte versie van de DSM-5 (Beknopt overzicht van de criteria van de DSM-5, 2014) bij zich te dragen, waarin alleen de classificaties en de criteria staan, of gebruik te maken van de online versie hiervan, waaruit de noodzakelijke criteriasets gemakkelijk zijn te raadplegen. Het is aan te bevelen om van een aantal veelvoorkomende stoornissen de criteria goed te leren kennen (bijvoorbeeld de depressieve stoornis en schizofrenie) en er zelfs een aantal uit het hoofd te leren die men zelf vaak gebruikt. De classificatie is echter veel te groot om alles in het geheugen op te slaan. De clinicus moet zich er dan ook niet van laten weerhouden om bij de beoordeling van de symptomen van een patiënt de criteria op te zoeken om een classificatie te kunnen kiezen.

Het diagnostisch proces is een cruciale stap in de beoordeling van elke patiënt en draagt bij aan de vorming van een uitvoerige diagnostische formulering en een behandelplan. Hoewel het buiten de reikwijdte van dit boek gaat om de psychiatrische diagnostiek te beschrijven, onderzoekt de clinicus als onderdeel hiervan de hoofdklacht van de patiënt en verricht hij of zij een gedetailleerde anamnese van de huidige ziekte en van de psychiatrische en somatische voorgeschiedenis, en neemt hij of zij de familieanamnese en de sociobiografische anamnese op. Met deze informatie, de gegevens van het statusmentalisonderzoek en soms ook gegevens uit laboratoriumonderzoek kan de clinicus een differentiële diagnostiek opstellen en op een voorlopige classificatie inzoomen. Het is niet ongebruikelijk dat het diagnostisch proces nog doorgaat zolang er meer informatie wordt verzameld, en dat de clinicus terugkomt op zijn of haar eerste indruk.

Doel van de diagnostiek

Er zijn critici die het belang van een psychiatrische diagnose bagatelliseren, maar het diagnostisch proces is van fundamenteel belang voor de rol van de clinicus, en zet de route uit voor de keuze van de behandeling. Gedeeltelijk is de kritiek wel begrijpelijk, aangezien dit proces soms op het (subjectieve) oordeel van de expert stoelt en er verschillen in vaardigheid zijn. Sommige critici vinden dat een classificatie een ‘stempel’ is, maar die karakterisering doet geen recht aan het proces en gaat voorbij aan de belangrijke functies die de toekenning van een classificatie heeft.

De psychiatrische diagnostiek verschaft duidelijkheid in het complex van klinische verschijnselen dat karakteristiek is voor psychische stoornissen. Het brede scala van emotionele, cognitieve en gedragsmatige afwijkingen kan zich op veel manieren manifesteren. De classificaties brengen orde in die chaos. Door een classificatie wordt een psychische stoornis inzichtelijker voor professionals in opleiding, patiënten, hun familieleden en vrienden. Ook maakt een classificatie de communicatie tussen clinici onderling gemakkelijker, aangezien de DSM-5-classificaties dienen als een vorm van steno voor de diagnose. Een classificatie kan ook helpen voorspellen wat de patiënt kan verwachten, omdat veel psychiatrische stoornissen een kenmerkend beloop en uitkomst hebben. De toegekende classificatie maakt de verzorgers van de patiënt alert op potentiële problemen en mogelijke complicaties. Ook kan de classificatie voor de patiënt dienen als een wake-up-call, waardoor hij hulp gaat zoeken. Verder zijn de classificaties van belang voor psychiatrisch-wetenschappelijke onderzoekers bij het samenstellen van groepen mensen met soortgelijke symptomen en problemen. Door dit soort onderzoek kunnen incidentie en prevalentie, risicofactoren en oorzaken van verschillende stoornissen worden vastgesteld. De classificaties worden ook gebruikt als basis voor de erkenning van behandelingen door de autoriteiten en voor het opstellen van klinische richtlijnen.

Definitie van een psychische stoornis

Een algemene definitie van het begrip psychische stoornis verscheen voor het eerst in de DSM-III. In de inleiding van dit boek is deze geciteerd. Voor de DSM-5 is de definitie herzien. Hoewel er geen enkele definitie is die alle aspecten van alle stoornissen kan omvatten, moet elke stoornis in deel II van de DSM-5 voldoen aan de DSM-5-definitie van een psychische stoornis:

De vaststelling van een psychische stoornis is niet equivalent aan een noodzaak tot behandeling. Daarvoor is een complexe klinische besluitvorming nodig, met meeweging van de ernst van de symptomen, de subjectieve lijdensdruk in samenhang met de symptomen, beperkingen die samenhangen met de symptomen, en andere factoren (bijvoorbeeld psychische symptomen die een somatische aandoening compliceren). Ook kan een clinicus iemand treffen die niet volledig aan de criteria voor een psychische stoornis voldoet, maar een duidelijke behoefte aan behandeling of zorg vertoont. De toegang tot de zorg mag niet beperkt worden enkel omdat de betrokkene niet alle symptomen van een stoornis vertoont.

De DSM-5 stelt duidelijk dat deze definitie is ontwikkeld voor gebruik in de kliniek, de epidemiologie en voor onderzoek, en dat de inclusie van classificaties als de gokstoornis en de pedofiele stoornis niet wil zeggen dat deze stoornissen tevens voldoen aan juridische of andere niet-medische definities van psychische ziekte, stoornis, beperking of handicap. Voor juridische beslissingen over zaken als criminele verantwoordelijkheid, toerekeningsvatbaarheid en competentie is meestal aanvullende informatie nodig, buiten de informatie die geleverd wordt door de classificatiecriteria van de DSM-5.

Het toewijzen van een DSM-5-classificatie

Het wordt clinici aangeraden om meerdere classificaties te kiezen als dat nodig is om de toestand van de patiënt volledig te beschrijven. In de DSM-III en de DSM-IV werd het coderen van meerdere classificaties gestimuleerd. De DSM-5 Task Force en de werkgroepen waren zich bewust van de problemen die men had met het toewijzen van meerdere classificaties. Daarom stelden ze bij verschillende aandoeningen een nieuwe diagnostische hiërarchie in om de noodzaak van meerdere classificaties te verminderen (bijvoorbeeld in het hoofdstuk over dissociatieve stoornissen sluit de classificatie dissociatieve identiteitsstoornis de classificatie dissociatieve amnesie en andere classificaties binnen dezelfde categorie uit). Toch moet de clinicus alert blijven op alle symptomen van de patiënt en daarnaar handelen. Voor wat betreft de persoonlijkheidsstoornissen zal de clinicus het wellicht nuttig vinden gebruik te maken van de meetinstrumenten voor domeinen en facetten van persoonlijkheidstrekken in deel III van de DSM-5, om het beeld van de patiënt uitvoeriger te beschrijven.

De DSM-5 maakt onderscheid tussen de hoofdclassificatie en de aanleiding voor de verwijzing. De eerste is de stoornis die de belangrijkste aanleiding vormt voor opname, terwijl de laatstgenoemde aandoening de reden is geweest om naar de polikliniek te komen, met name wanneer er meer dan één stoornis wordt vastgesteld. De hoofdclassificatie of de aanleiding voor de verwijzing wordt aangeduid door deze bovenaan te plaatsen, waarna de overige stoornissen worden vermeld in volgorde van de mate waarin ze behandeling of aandacht behoeven. Als de hoofdclassificatie of de aanleiding voor de verwijzing een psychische stoornis door een somatische aandoening is (bijvoorbeeld een psychotische stoornis door een maligne longneoplasma) moet de etiologische somatische aandoening altijd worden vermeld. In de meeste gevallen wordt achter de stoornis die als hoofdclassificatie of aanleiding voor de verwijzing bovenaan staat, de kwalificatie ‘(hoofdclassificatie)’ of ‘(aanleiding voor de verwijzing)’ gezet. Als bijvoorbeeld een ambulante patiënt met hiv naar het spreekuur komt vanwege klachten die met een beperkte neurocognitieve stoornis door hiv-infectie samenhangen, wordt ‘beperkte neurocognitieve stoornis door hiv-infectie (aanleiding voor de verwijzing)’ genoteerd. Daarna wordt als somatische aandoening ‘hiv-infectie’ vermeld.

Heeft de clinicus onvoldoende informatie voor een duidelijke classificatiekeuze, dan kan hij die onzekerheid aangeven door ‘(voorlopig)’ te vermelden achter de classificatie. De klinische presentatie kan bijvoorbeeld de classificatie schizofrenie ondersteunen, terwijl de patiënt geen duidelijke voorgeschiedenis kan vertellen om dat te bevestigen. Soms is het moeilijk om de hoofdclassificatie of aanleiding voor de verwijzing van een patiënt te kiezen, met name wanneer meerdere aandoeningen (bijvoorbeeld zowel schizofrenie als een stoornis in alcoholgebruik) de reden zijn voor de opname of de ambulante verwijzing.

Hierna volgt een aantal voorbeelden van de manier waarop een clinicus zijn in-drukken voor wat betreft de classificaties kan vastleggen na een onderzoek. In deze voorbeelden is de ICD-9-CM-code vermeld.

Wie tevens met de voorgaande edities van de DSM heeft gewerkt, weet dat het handboek alleen de classificatie van psychische stoornissen behandelt en geen richtlijnen voor behandeling geeft. Toch is bij elke medische aandoening een accurate keuze van classificaties de eerste stap in het proces naar een adequate diagnose en behandeling. Psychische stoornissen vormen daarop geen uitzondering. De DSM-5 vormt dan ook het startpunt voor clinici voor de uitvoering van een volledig onderzoek van hun patiënt. Daar komt bij dat de DSM-5 nuttig kan zijn voor de monitoring van de behandeleffectiviteit, aangezien de vele dimensionale beoordelingen in het handboek het mogelijk maken om de mate van ernst te meten, evenals veranderingen daarin als reactie op de behandeling. Ondanks de weglating van informatie over behandeling biedt de DSM-5 een schat aan informatie over categorieën en stoornissen die in vele vakgebieden van nut zijn voor wie nog in opleiding is. Tabel 2 geeft aan welke informatie dat is.

TABEL 2
Nuttige informatie die in de DSM-5 over elke stoornis is opgenomen

Codering in de DSM-5

Codering is een essentieel, maar ondergewaardeerd onderdeel van de DSM-5. Coderingen worden gebruikt voor de beoordeling van het zorggebruik, gegevensverzameling voor epidemiologische doeleinden, en voor de besluitvorming rond vergoedingen en declaraties. Het zal de lezer misschien verbazen dat in de Verenigde Staten van Amerika niet de DSM-5 het officiële coderingssysteem is maar de International Classification of Disease, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM), die in 1978 door de Wereldgezondheidsorganisatie werd uitgebracht. De reden hiervan is dat in een verdrag is afgesproken dat gezondheidsstatistieken met behulp van het ICD-systeem worden gerapporteerd. De DSM-5 en de ICD-9-CM gebruiken dezelfde codes. Deze liggen tussen 290 en 319. (De DSM-codes zijn een deelverzameling van de ICD-9-CM, die van 1 tot 999 loopt.) Sommige DSM-5-stoornissen hebben dezelfde ICD-code. Dat is onvermijdelijk omdat de DSM-5 alleen codes kan kiezen die al in de ICD-9-CM staan. Verwacht was dat tegelijk met de DSM-5 diens nieuwe tegenhanger, de ICD-10-CM, zou verschijnen in de Verenigde Staten (in mei 2013), zodat deze beide dezelfde codes zouden gebruiken. Maar omdat de implementatie van de ICD-10-CM was uitgesteld tot oktober 2014 maakt de DSM-5 gebruik van de ICD-9-CM-codes. In de Engelstalige editie van de DSM-5 zijn desalniettemin ook al de ICD-10-CM-codes tussen haken opgenomen, maar deze kunnen pas gebruikt worden na de officiële implementatie.

De ICD-9-CM-code bestaat uit drie tot vijf cijfers en staat in de classificatie vóór de naam van de DSM-5-stoornis en ook bij de criteriaset van elke stoornis. Bij sommige classificaties, zoals verstandelijke beperking (verstandelijke-ontwikkelingsstoornis) — voorheen zwakzinnigheid — hangt de juiste codering af van nadere specificaties en wordt deze na de criteria voor die stoornis gegeven. Bij sommige stoornissen staat achter de naam een alternatieve benaming tussen haakjes, zoals bij persisterende depressieve stoornis (dysthymie). Het gaat dan meestal om oudere benamingen van de stoornis.

Bij elke DSM-stoornis is een ICD-9-CM-code gekozen waarvan de symptomen het meest bij die van de stoornis aansluiten. Zo is de ICD-9-CM-code voor depressieve neurose toegewezen aan de DSM-5-classificatie persisterende depressieve stoornis vanwege het feit dat dit ICD-9-CM-concept zich het dichtst bij het DSM-5-concept bevindt. Wanneer een classificatie niet in de ICD-9-CM is weergegeven, is het de conventie om een ‘andere’-code te kiezen. Deze zijn door de hele ICD-9-CM te vinden om het mogelijk te maken nieuwe stoornissen toe te voegen. Zo werd bij de bipolaire-II-stoornis, die in de DSM-IV nieuw was, de code 296.89 gekozen, die correspondeert met ‘andere bipolaire stoornis’ in de ICD-9-CM. Bij de DSM-5 is dezelfde algemene regel van toepassing op nieuwe classificaties: de code wordt gekozen door ( 1) het bestaande systeem te doorzoeken naar een classificatie die het best correspondeert met de betreffende stoornis en anders (2 ) een ‘andere’code te gebruiken. Ook als de nieuw gekozen code conceptueel niet precies over-eenkomt met de bestaande ICD-9-CM-entiteit, maakt dit vanuit praktisch oogpunt niet uit, omdat verzekeringsmaatschappijen gewoonlijk de meeste ICD-9-CM-codes accepteren en vergoeden, tenzij de code specifiek door de verzekeraar is uitgesloten.

Sommige stoornissen hebben een driecijferige code, maar de meeste hebben vier of vijf cijfers. Bij enkele stoornissen hangt de specifieke code af van het subtype of de mate van ernst. Subtypen en specificaties zijn toegevoegd om meer specificiteit te verlenen. Subtypen beschrijven deelverzamelingen die elkaar wederzijds uitsluiten en samen uitputtend zijn, dus de hele groep binnen een classificatie beslaan. In de criteriasets worden ze aangeduid door de instructie specificeer of. Zo wordt de waanstoornis in zeven subtypen (bijvoorbeeld ‘erotomane type’) verdeeld op basis van de inhoud van de wanen.

Daarentegen zijn de specificaties niet bedoeld om elkaar wederzijds uit te sluiten of samen uitputtend te zijn. Deze worden in de criteriasets aangeduid met de instructie specificeer, of specificeer indien (zo wordt de clinicus bij de obsessieve compulsieve stoornis gevraagd te specificeren of de stoornis ticgerelateerd is). Specificaties bieden de mogelijkheid om een meer homogene subgroep te beschrijven van mensen met de stoornis die bepaalde kenmerken met elkaar gemeen hebben (bijvoorbeeld de depressieve stoornis met melancholische kenmerken). Hoewel soms een vijfde cijfer is toegevoegd voor de codering van een subtype of specificatie, zijn de meeste subtypen en specificaties in de DSM-5 niet in het ICD-9-CM-systeem te coderen. Ze kunnen dus alleen worden aangeduid door het subtype of de specificatie toe te voegen achter de naam van de stoornis (bijvoorbeeld sociale-angststoornis, alleen plankenkoorts).

Diagnostische zekerheid aangeven

De DSM-5 biedt verschillende manieren waarop clinici de mate van diagnoszekerheid kunnen aangeven. De volgende voorbeelden laten dat zien.

‘Andere gespecificeerde’ en ‘ongespecificeerde’ classificaties

In de DSM-5 beslaan de ‘andere gespecificeerde’ en de ‘ongespecificeerde’ classificaties globaal dezelfde groep stoornissen als de secties ‘niet anderszins omschreven’ in de DSM-IV. In de ‘andere gespecificeerde’ classificaties heeft de clinicus de gelegenheid de specifieke reden aan te geven waarom het klinische beeld niet geheel aan de criteria voldoet voor een specifiekere classificatie. Bij iemand die een of meer hypomanische episoden heeft doorgemaakt maar bij wie de symptomen nooit volledig aan de criteria voor de depressieve stoornis of een manische episode hebben voldaan, kan de clinicus noteren: ‘andere gespecificeerde bipolaire of verwante stoornis, met hypomane episode zonder voorafgaande depressieve episode’. Als de clinicus ervoor kiest niet aan te geven waarom niet volledig aan de criteria van een specifieke stoornis is voldaan, zal hij de classificatie ‘ongespecificeerde bipolaire of verwante stoornis’ gebruiken. De ongespecificeerde classificatie wordt ook gebruikt als er onvoldoende informatie is om een specifiekere classificatie toe te kennen.

Einde van het multiaxiale systeem

Het meerassige systeem, dat inmiddels een vertrouwd onderdeel van het DSM-classificatiesysteem was, is verlaten. Psychiaters waren de afgelopen drie decennia scherp verdeeld over de waarde van het multiaxiale systeem. Velen vonden het onhandig en tijdrovend. Ook negeerden velen het systeem zelfs. Het multiaxiale systeem is in de DSM-III voor het eerst geïntroduceerd. Het hield in dat er vijf assen bestonden en dat op elke as een afzonderlijk informatiedomein werd beoordeeld, zoals in de inleiding van dit boek is besproken. Het doel van dit multiaxiale systeem, zoals in de DSM-III wordt uitgelegd (American Psychiatric Association, 1980), was om te zorgen dat ‘iedere casus beoordeeld wordt volgens de verschillende “assen” die elk afzonderlijk verwijzen naar een andere categorie van gegevens’ (American Psychiatric Association, 2014, p. 27). Tot in de DSM-IV-TR is het multiaxiale systeem vrijwel ongewijzigd gebleven.

Een van de doelstellingen van het multiaxiale systeem was dat persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid (nu: verstandelijke beperking (verstandelijke ontwikkelingsstoornis)) correct beoordeeld zouden worden en niet over het hoofd gezien zouden worden door clinici die vooral gericht waren op de meer in het oog springende symptomen die het klinische beeld bepaalden. Ook was bekend dat somatische aandoeningen vaak comorbide naast psychiatrische stoornissen optraden en over het hoofd werden gezien of genegeerd. Het systeem was daarom ook bedoeld om te zorgen dat clinici aandacht zouden besteden aan psychosociale factoren die een rol zouden kunnen hebben gespeeld bij het begin of de verergering van de psychiatrische stoornis. Op As V was de mogelijkheid gecreëerd om het globale functioneren van een patiënt in kaart te brengen, iets wat vaak niet in een diagnose stond.

Vanaf het begin is er kritiek geweest op de kunstmatige separatie tussen stoornissen op As I en As II. De critici wezen op het ontbreken van een fundamenteel onderscheid tussen deze stoornissen en betreurden het feit dat As II alleen maar leidde tot een verdere marginalisering van de persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid. Verzekeringsmaatschappijen maakten misbruik van de situatie door niet te willen vergoeden wanneer een As-II-stoornis als het primaire probleem was gecodeerd. Ook was het vaak zo dat er geen duidelijk onderscheid mogelijk was tussen As I en As II (bijvoorbeeld op As I de sociale-angststoornis en op As II de ontwijkende-persoonlijkheidsstoornis). As III werd niet consequent gebruikt en vaak was het onderscheid tussen As-I- en As-III-stoornissen verwarrend of kunstmatig. De kritiek op As IV en V was dat ze arbitrair en onbetrouwbaar waren. Ondanks dat de GAF-schaal (Global Assessment of Functioning Scale) is afgeleid van de veelgebruikte Global Assessment Scale (Endicott et al., 1976), was er weinig reden om aan te nemen dat de schaal op betrouwbare wijze werd gebruikt door clinici die niet gewend waren aan het gebruik van beoordelingsschalen. Ook werden de GAF-scores op een arbitraire manier door zorgverzekeraars gebruikt om zorg te weigeren wanneer de score ofwel te hoog was (hetgeen zou betekenen dat de patiënt te goed functioneerde om behandeling nodig te hebben) ofwel te laag (de patiënt zou te ziek zijn om baat te hebben bij een behandeling). Als laatste is er geen ander medisch diagnostisch of classificatiesysteem dat met meerdere assen werkt, waardoor de DSM conflicteerde met de rest van de geneeskunde.

Om al deze redenen heeft de DSM-5 Task Force besloten het multiaxiale systeem te schrappen. De clinicus hoeft niet meer kunstmatig een scheiding te maken tussen aandoeningen die voorheen op As I tot en met III stonden. In de plaats van As IV is de mogelijkheid gekomen om één of meer V-codes te specificeren (‘andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’). In de plaats van As V kunnen clinici zelf de WHODAS (versie 2.0) gebruiken, die in deel III van de DSM-5 is opgenomen en die in hoofdstuk 20 (‘Meetinstrumenten’) van dit boek kort wordt beschreven.