Belangrijkste wijzigingen van DSM-5 naar DSM-5-TR
door Michiel W. Hengeveld
De eerste vraag die mij gesteld wordt als ik vertel dat de Text Revision van de DSM-5 vertaald is, is of er nieuwe stoornissen bij zijn gekomen. Het antwoord is: één. De bedoeling van de tekstrevisie is dan ook niet om nieuwe stoornissen toe te voegen. Ook de criteria voor de stoornissen zijn nauwelijks gewijzigd. Daarentegen is heel veel informatie over de stoornissen verbeterd of verduidelijkt en is met name veel informatie toegevoegd uit de wetenschappelijke literatuur sinds het verschijnen van de DSM-5 in 2013.
Zo is de DSM-5-TR een volledig geactualiseerd handboek met informatie ten behoeve van de diagnostiek van alle DSM-5-stoornissen. In het navolgende bespreek ik kort welke nieuwe stoornissen en aandoeningen zijn toegevoegd, welke criteria zijn gewijzigd, welke paragrafen sterk zijn uitgebreid, welke namen van stoornissen zijn veranderd en, tot slot, hoe de codering van de stoornissen is gewijzigd.
Nieuwe stoornissen en aandoeningen
De persisterende complexe rouwstoornis is gepromoveerd van een aandoening die verder onderzoek behoeft naar het hoofdstuk Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen in Deel II en kan nu als persisterende-rouwstoornis worden geclassificeerd en gecodeerd (ICD-10-code: F43.8).
Niet echt nieuw, maar terug uit de DSM-IV is de ongespecificeerde stemmingsstoornis (F39). In de DSM-5 kon je alleen kiezen tussen een ongespecificeerde bipolaire-stemmingsstoornis en een ongespecificeerde depressieve-stemmingsstoornis, terwijl het ongespecificeerd-zijn vaak ook impliceert dat nog niet duidelijk is of het een bipolaire- of depressieve-stemmingsstoornis betreft.
Verder zijn twee problemen die een reden voor zorg kunnen zijn toegevoegd: suïcidaal gedrag en niet-suïcidale zelfbeschadiging. Deze kunnen nu dus als belangrijke, eventueel aanvullende, informatie worden geclassificeerd en gecodeerd (ICD-10-code voor beide: T14.9).
Gewijzigde criteria
Bij alle psychische stoornissen door een middel/medicatie is terecht aangevuld dat deze ook kunnen ontstaan na onttrekking van een geneesmiddel.
In het B-criterium van de bipolaire-I-stoornis staat niet meer: ‘De manische of depressieve episode(n) kunnen niet beter worden verklaard door een schizoaffectieve stoornis, schizofrenie, een waanstoornis of een andere gespecificeerde of ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis’. Maar er staat nu: ‘Minstens één manische episode kan niet beter worden verklaard door een schizoaffectieve stoornis en is niet gesuperponeerd op schizofrenie, een schizofreniforme stoornis, een waanstoornis of een andere gespecificeerde of ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis.’ Vergelijkbaar vermeldt het B-criterium van de bipolaire-II-stoornis niet meer: ‘De hypomanische of depressieve episode kan niet beter worden verklaard door een schizoaffectieve stoornis, schizofrenie, een waanstoornis of een andere gespecificeerde of ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis’, maar vermeldt nu: ‘Minstens één hypomanische en minstens één depressieve episode kan niet beter worden verklaard door een schizoaffectieve stoornis en is niet gesuperponeerd op schizofrenie, een schizofreniforme stoornis, een waanstoornis of een andere gespecificeerde of ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis.’ Deze twee wijzigingen zijn, voor zover ik het kan beoordelen, eerder een verduidelijking dan een verandering.
De bipolaire-stemmingsstoornis door een middel/medicatie en de bipolaire-stemmingsstoornis door een somatische aandoening worden niet meer gekenmerkt door ‘een verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, met of zonder sombere stemming, of een duidelijk verminderd(e) interesse of plezier in bijna alle activiteiten’, maar kortweg door ‘een abnormaal verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming en een abnormaal verhoogde activiteit of energie.’ Dit maakt duidelijk dat er alleen sprake kan zijn van een (hypo)manische stoornis door een middel/medicatie of door een somatische aandoening.
Bij de aanpassingsstoornis is criterium D (‘De symptomen zijn geen uiting van normale rouw’) aangevuld met ‘en kunnen niet beter worden verklaard door een persisterende-rouwstoornis’. Logisch, vanwege de introductie van die laatste stoornis.
Het A-criterium van het delirium luidde in de DSM-5: ‘A disturbance in attention (i.e., reduced ability to direct, focus, sustain and shift attention) and awareness (reduced orientation to the environment)’. We hebben destijds, naar Nederlandse traditie, het bewustzijn als hoofdkenmerk voorop gezet en de oneigenlijke term ‘orientation’ gewijzigd in ‘besef’: ‘Een stoornis in het bewustzijn (verminderd besef van de omgeving) en de aandacht (een verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden en te verplaatsen).’ In de DSM-5-TR is – terecht dus, naar ons idee – het begrip ‘orientation’ geschrapt; dit komt immers terug in criterium C. Maar ook is nog meer nadruk gekomen op de rol van de aandacht, door het bewustzijn van de omgeving duidelijk secundair te verklaren: ‘A disturbance in attention (i.e., reduced ability to direct, focus, sustain and shift attention) accompanied by reduced awareness of the environment.’ We zijn hiervoor gezwicht en heb het A-criterium nu vertaald als: ‘Een stoornis in de aandacht (een verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden en te verplaatsen) samengaand met een verlaagd bewustzijn (verminderd besef van de omgeving).’
Nieuwe kennis
De kennis over psychische stoornissen blijft toenemen. Als gevolg daarvan is er in de uitgebreide teksten over de DSM-5-stoornissen veel gewijzigd. De paragrafen die het meest zijn geactualiseerd zijn Prevalentie, Risico- en prognostische factoren, Cultuur en classificatie, Geslacht/gender en classificatie, Relatie met suïcidegedachten of suïcidaal gedrag en Comorbiditeit. Bovendien is voor het eerst de hele tekst voorgelegd aan een ‘Work Group on Ethnoracial Equity and Inclusion’ om racistische, discriminerende en stigmatiserende taal te voorkomen.
Nieuwe namen
Sommige namen die in de DSM-5 nog gebruikt werden zijn definitief vervangen: de verstandelijke beperking heet nu verstandelijke-ontwikkelingsstoornis, de persisterende depressieve stoornis heet niet meer dysthymie, en de term sociale fobie, die nog bij de sociale-angststoornis stond, is geschrapt. Ook staat de conversiestoornis alleen nog tussen haakjes achter de functioneel-neurologisch-symptoomstoornis.
Nieuwe vertalingen
Bij de stemmingsstoornissen spreken we niet meer van een ‘sombere stemming’, omdat somberheid slechts een van de verschillende uitingen van een depressieve episode kan zijn. Conform de herziene druk van het Handboek psychiatrisch onderzoekHengeveld, M.W., Oosterbaan, D., & Tijdink, J. (2023). Handboek psychiatrisch onderzoek. Derde, geheel herziene druk. Boom. In voorbereiding. hebben we gekozen voor de bredere term ‘verlaagde stemming’.
Middelgerelateerde stoornissen hebben we nu, na overleg met verslavingspsychiaters, consequent allemaal ‘stoornis in het gebruik van …’ , ‘intoxicatie door …’ en ‘onttrekkingsyndroom van …’ genoemd. In de vertaling van de DSM-5 hadden we soms verkorte termen gebruikt, zoals ‘stoornis in alcoholgebruik’, ‘cafeïne-intoxicatie’ en ‘cannabisonttrekkingssyndroom’.
Bij de obsessie-compulsieve en verwante stoornissen is het sinds de DSM-5 mogelijk om de mate van realiteitsbesef te specificeren. We vertaalden ‘with absent insight/delusional beliefs’ als ‘met ontbrekend realiteitsbesef/waanovertuigingen’, bij gebrek aan een gangbaar bijvoeglijk naamwoord van ‘waan’. Intussen hebben we echter het bijvoeglijk naamwoord ‘paranoïsch’ overgenomen uit de herziene druk van het Handboek psychiatrisch onderzoek en luidt de vertaling in de DSM-5-TR: ‘met ontbrekend realiteitsbesef/paranoïsche overtuigingen’.
De ‘Cross-Cutting Symptom Measures’ vertaalden we in de DSM-5 als ‘Vragenlijsten algemene psychiatrische symptomen’. Dat was niet correct: het zijn transdiagnostische vragenlijsten en ze gaan over klachten, niet over symptomen. Daarom is nu gekozen voor: ‘transdiagnostische klachtenlijsten’.
Nieuwe coderingen
Veel mensen hebben het over ‘DSM-codes’, maar die bestaan niet. De DSM gebruikt – gelukkig – geen eigen coderingen maar hanteert de codes van de International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD). Lang werd in Nederland nog gebruik gemaakt van de negende versie van de ICD, maar vanaf 1 januari 2022 past het Zorgprestatiemodel (ZPM) de tiende revisie toe, de ICD-10.Wereldgezondheidsorganisatie (2014). Internationale statistische classificatie van ziekten en met gezondheid verband houdende problemen, tiende revisie. Deel 1, systematische lijst. Bohn Stafleu van Loghum. Ook in de DSM-5-TR staan alleen nog de codes van de ICD-10. Anders dan de ICD-9 gaat het niet meer om een numerieke code van maximaal 5 cijfers (bijvoorbeeld 296.22 voor een matig ernstige eenmalige episode van een depressieve stoornis), maar om alfanumerieke code met een hoofdletter en maximaal 3 cijfers. De hoofdletter staat voor een samenhangende groep van ziekten of een orgaansysteem. Voor de psychische stoornissen en gedragsstoornissen is dit de letter F. Zo is de code voor een matig ernstige, eenmalige depressieve episode F32.1.
De Nederlandse vertaling van de DSM-5-TR is tot stand gekomen onder supervisie van em.prof.dr. Michiel W. Hengeveld.
Voorwoord bij de DSM-5-TR
De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) van de American Psychiatric Association is de eerste herziening van de DSM-5 die wordt gepubliceerd. Deze herziening van het DSM-5-handboek bevat de oorspronkelijke classificatiecriteria uit de DSM-5 met aanpassingen (meestal ter verduidelijking) voor meer dan zeventig stoornissen, uitvoerig bijgewerkte toelichtingen bij de DSM-stoornissen op basis van literatuurreviews sinds de publicatie van de DSM-5, een nieuwe classificatie (de persisterende-rouwstoornis), en ICD-codes in het hoofdstuk ‘Andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’ voor het melden van suïcidaal, niet-suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag.
Deze veranderingen reiken verder dan die van de vorige tekstherziening, de DSM-IV-TR, waarin de actualiseringen bijna uitsluitend beperkt bleven tot de toelichting en de classificatiecriteria vrijwel ongewijzigd bleven. Bovendien zijn in deze editie, door middel van een iteratief herzieningsproces, alle eerdere online updates verwerkt die na de publicatie van de Engelstalige editie van de DSM-5 in 2013 in de DSM-5 zijn aangebracht in reactie op gebruikerservaringen, specifieke wetenschappelijke ontwikkelingen, en coderingsaanpassingen. De DSM-5-TR is dan ook het product van drie afzonderlijke (herzienings)processen, elk onder toezicht van afzonderlijke (maar elkaar overlappende) groepen deskundigen: de ontwikkeling van de oorspronkelijke DSM-5-classificatiecriteria en de bijbehorende toelichtingen door de DSM-5-taskforce, gepubliceerd in 2013; updates van de DSM-5-classificatiecriteria en de bijbehorende toelichtingen door het DSM Steering Committee, dat toezicht heeft gehouden op het iteratieve herzieningsproces; en de volledig bijgewerkte toelichtingen onder toezicht van het Revision Subcommittee.
Er komen steeds nieuwe inzichten in de klinische en wetenschappelijke aspecten van psychische stoornissen. Daardoor hebben de meeste toelichtingen bij de classificaties in de DSM-5-TR sinds de negen jaar die na de oorspronkelijke publicatie van de DSM-5 zijn verstreken, ten minste enige herziening ondergaan, en de overgrote meerderheid daarvan zelfs een aanzienlijke. De subparagrafen in de toelichting die het uitgebreidst zijn bijgewerkt zijn: ‘Prevalentie’, ‘Risico- en prognostische factoren’, ‘Cultuur en classificatie’, ‘Geslacht/gender en classificatie’, ‘Relatie met suïcidegedachten of suïcidaal gedrag’ en ‘Comorbiditeit’. Ook is voor het eerst de hele DSM-tekst herzien door een werkgroep voor etnische gelijkheid en inclusie, om ervoor te zorgen dat er voldoende aandacht wordt besteed aan specifieke risicofactoren, zoals ervaringen van racisme en discriminatie, en aan niet-stigmatiserend taalgebruik. Zie voor toekomstige DSM-5-TR-coderingen en andere periodieke updates: www.dsm5.org (American Psychiatric Association) en www.dsm-5.nl (Boom uitgevers Amsterdam).
In dit handboek verwijst ‘DSM’ in het algemeen naar de DSM als entiteit, en niet naar een bepaalde editie (bijvoorbeeld: ‘Voor het oordeelkundig gebruik van de DSM bij het vaststellen van een stoornis is klinische training en ervaring vereist.’). ‘DSM-5’ verwijst naar het geheel van goedgekeurde criteriasets, stoornissen, andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn, en andere inhoud, dat officieel in mei 2013 is gepubliceerd. ‘DSM-5-TR’ verwijst naar de goedgekeurde tekst in de onderhavige editie.
Hoewel conceptuele veranderingen in de criteriasets of in andere onderdelen van de DSM-5 niet onder de reikwijdte van de tekstherziening vielen, bleek dat in bepaalde classificatiecriteria, in samenhang met de tekstupdates die in het hele boek werden doorgevoerd, toch veranderingen moesten worden aangebracht om deze te verduidelijken. Criteriasets in de DSM-5-TR die hun oorsprong in de DSM-5 hebben, worden nog steeds ‘DSM-5-criteria’ genoemd, omdat de conceptuele constructie van de criteria ongewijzigd is gebleven. De nieuwe classificatie persisterende-rouwstoornis wordt een DSM-5-TR-stoornis genoemd, omdat die in de huidige editie is toegevoegd.
De ontwikkeling van de DSM-5-TR was een enorme gezamenlijke inspanning. Wij zijn vooral dank verschuldigd aan de onvermoeibare inspanningen van Wilson M. Compton en Daniel S. Pine, als vicevoorzitters van het DSM-5 Text Revision Subcommittee, en aan de meer dan tweehonderd deskundigen uit ons hele vakgebied die het leeuwendeel van het werk hebben verricht bij het voorbereiden van de tekstherziening. Wij willen ook Paul Appelbaum, voorzitter van het DSM Steering Committee, en het hele DSM Steering Committee bedanken voor hun zorgvuldige herziening van de toelichtingen en de verduidelijking van de criteria, en voor het doen van andere nuttige suggesties. Onze speciale dank gaat uit naar Ann M. Eng, DSM Managing Editor, voor het tijdig in goede banen leiden van het ontwikkelingsproces van de DSM-5-TR, van planning tot voltooiing, en voor haar nauwgezette aandacht voor de details — allemaal van cruciaal belang voor het succes van deze herziening. Ook zijn wij dankbaar voor de waardevolle bijdragen en hulp van Nitin Gogtay, hoofd van de afdeling onderzoek van de American Psychiatric Association en Deputy Medical Director; Diana E. Clarke, Managing Director of Research en Senior Research Statistician/Epidemiologist; en Lamyaa H. Yousif, Senior DSM Operations Manager en Research Associate. Onze dank gaat uit naar John McDuffie, uitgever van American Psychiatric Association Publishing, voor zijn leiderschap, en naar de volgende redactie- en productiemedewerkers van American Psychiatric Association Publishing, die dit belangrijke werk tot een goed einde hebben gebracht: Greg Kuny, Managing Editor, Books; Tammy Cordova, Graphic Design Manager; Andrew Wilson, Director of Production; Judy Castagna, Assistant Director of Production Services; Erika Parker, Acquisitions Editor; Alisa Riccardi, Senior Editor Books; en Carrie Y. Farnham, Senior Editor Books. Tot slot spreken wij onze waardering uit voor Saul Levin, CEO en Medical Director
van de American Psychiatric Association, voor zijn inzet voor en steun aan deze uitgebreide tekstherziening.
MICHAEL B. FIRST
Covoorzitter van het Revision Subcommittee en redacteur van de DSM-5-TR
PHILIP WANG
Covoorzitter van het Revision Subcommittee
5 november 2021
Verantwoording bij de vertaling van de DSM-5-TR
Het vertaalteam voor de Text Revision van de DSM-5 had al ervaring met de vertaling van de DSM-5 in 2014. En dat was te merken: de vertaling liep als een trein en kostte veel minder tijd. Er is wel wat discussie geweest over de benaming van de nieuwe stoornis prolonged grief disorder. Op advies van collega’s die experts zijn op dit gebied werd gekozen voor ‘persisterende-rouwstoornis’. Ook hebben we in overleg met verslavingsexperts de namen voor de middelgerelateerde stoornissen consequent vertaald als ‘stoornis in het gebruik van X’, ‘intoxicatie door X’ en ‘onttrekkingssyndroom van X’. Zo is de term ‘stoornis in alcoholgebruik’ veranderd in ‘stoornis in het gebruik van alcohol’, en de term ‘alcoholintoxicatie’ in ‘intoxicatie door alcohol’. Ten slotte hebben we de onhandige en feitelijk onjuiste naam ‘vragenlijsten algemene psychiatrische symptomen’ gewijzigd in ‘transdiagnostische-klachtenlijsten’, wat de lading beter dekt.
Sinds de uitgave van de DSM-5 zijn er veel gegevens bekend geworden over de prevalentie van tal van psychische stoornissen binnen specifieke etnische bevolkingsgroepen in de Verenigde Staten. Wij hebben die alleen overgenomen als ze relevant zijn voor de Nederlandse situatie. Daarbij hebben we er ook voor gekozen om de vertaling te vereenvoudigen, bijvoorbeeld door non-Hispanic whites te vertalen met ‘witte mensen’. Helaas hebben we geen nieuwe Nederlandse NEMESIS-data kunnen opnemen, omdat deze pas aan het eind van dit jaar bekend worden.
Intussen is ook in Nederland de ICD-10 ingevoerd voor de codering van de psychiatrische stoornissen volgens de DSM-5, bijvoorbeeld in het Zorgprestatiemodel. Daarbij worden niet de coderingen van de Clinical Modification van de ICD-10 gebruikt (ICD-10-CM), maar de gewone ICD-10-coderingen met niet meer dan één cijfer achter de punt. Hierbij hebben we gebruikgemaakt van de officiële Nederlandse versie van de ICD-10, een uitgave van het WHO Collaborating Centre for the Family of International Classifications in the Netherlands (WHO-FIC NL).
MICHIEL W. HENGEVELD
Leiden, september 2022
