Het onderzoek van de status mentalis

Het status-mentalis-onderzoek

Abraham M. Nussbaum

Eerste indrukken

Uiterlijk

Lichamelijke kenmerken: Wanneer een patiënt er ziek uitziet doet men er beter aan er voorlopig van uit te gaan dat een somatische aandoening de oorzaak is van de psychische symptomen. Een slechte voe­dings­toe­stand kan het gevolg zijn van een psychische aandoening (zoals een depressieve stoornis, anorexia nervosa of misbruik van middelen) of van een somatische aandoening (zoals kanker, diabetes mellitus of een andere endocriene ziekte).

Leef­tijds­schat­ting: Wanneer een patiënt er ouder uitziet dan zijn ka­len­der­leef­tijd kan dit bijvoorbeeld berusten op een dementieel syndroom, een depressieve stoornis, al­co­hol­ver­sla­ving of een somatische ziekte.

Zelfverzorging: Zelf­ver­waar­lo­zing betekent meestal dat er sprake is van een ernstige psychische stoornis, bijvoorbeeld een negatief syndroom bij schizofrenie, een depressieve stoornis of afhankelijkheid van alcohol of drugs. Omgekeerd vormen overmatige netheid en rode handen een aanwijzing voor dwangmatig handen wassen bij een patiënt met een obsessieve-compulsieve stoornis. Een patiënte met een manische episode kan opvallen door felgekleurde kleding en overdadige make-up. Een verkeerd om gedragen jasje heeft bij een schizofrene patiënt wellicht een bijzondere symbolische betekenis, terwijl het bij een demente patiënt kan wijzen op het onvermogen om zichzelf aan en uit te kleden.

Contact

Wanneer er snel een bijzonder positief contact ontstaat, kan dit natuurlijk wijzen op een begaafde, introspectieve, sociaal vaardige patiënt met zelfvertrouwen, maar de kans dat een dergelijk iemand psychiatrische hulp zoekt is klein. Het is waar­schijn­lij­ker dat de patiënt lijdt aan een eufore stemming of een histrionische-per­soon­lijk­heids­stoor­nis, of verslaafd is aan middelen (en deze van u tracht los te peuteren).

Omgekeerd kan een moeizaam contact ook diagnostische aanwijzingen geven. De depressieve patiënt vertoont bij het binnenkomen bij wijze van ontmoeten soms een vaag glimlachje, maar vermijdt verder alle emotionele contact. De angstige patiënt heeft een aanklampende handdruk, zijn hand voelt koud en vochtig aan. De demente patiënt begrijpt niet wat er van hem verwacht wordt en gaat door met zijn eigen bezigheden. De paranoïde patiënt gaat zitten op het puntje van de stoel die het dichtst bij de deur staat. Hij zal op een dreigende manier het contact afhouden; er ontstaat geen contactgroei. De antisociale patiënt dreigt u van achter uw bureau te halen als u niet kunt zorgen voor een uitkering. De afhankelijke patiënt durft niet alleen binnen te komen en neemt zijn partner mee. De dwangmatige patiënt stelt zich aanvankelijk erg formeel en kritisch op, maar zijn houding kan soepeler worden als er contactgroei ontstaat.

Ook een ongewone mate van oogcontact kan een diagnostische aanwijzing vormen: vermijding van oogcontact kan wijzen op vijandigheid, verlegenheid of angst; overmatig oogcontact op achterdocht of erotiseren; en voortdurend wegkijken op verhoogde afleidbaarheid of visuele hallucinaties. Gebrek aan oogcontact kan één van de zogenoemde negatieve symptomen bij schizofrenie zijn, maar kan ook wijzen op een au­tis­me­s­pec­trum­stoor­nis.

Klach­ten­pre­sen­ta­tie

Beoordeling van de klach­ten­pre­sen­ta­tie is om drie redenen van belang. Ten eerste krijgt u een indruk van de lijdensdruk van de patiënt en van de verwachtingen die hij heeft. Ten tweede hangt de klach­ten­pre­sen­ta­tie (net als de zojuist beschreven non-verbale houding) vooral samen met de persoonlijkheid van de patiënt. Waak er echter voor om uit de houding en de klach­ten­pre­sen­ta­tie van de patiënt te snel conclusies te trekken over diens persoonlijkheid. Psychische stoornissen hebben namelijk, en dit is het derde punt, veel invloed op de manier waarop de patiënt zijn klachten ervaart en presenteert, en kunnen dientengevolge een vertekend beeld van diens gebruikelijke gedrag opleveren.

Gevoelens en reacties opgewekt bij de onderzoeker

Wat is uw subjectieve reactie op de patiënt? Was het prettig om de patiënt te onderzoeken of werd u er somber, machteloos, angstig of kwaad van? Was het gemakkelijk om de controle over het gesprek te houden, teneinde de nodige informatie te verkrijgen, of nam de patiënt eigenlijk de leiding over? U dient zich goed bewust te zijn van uw eigen gevoelsmatige reacties en zich af te vragen waardoor deze veroorzaakt worden.

Cognitieve functies

Bewustzijn, aandacht en oriëntatie

Het bewustzijn wordt gedefinieerd als een toestand van besef van zichzelf en van de omgeving. Een forse be­wust­zijns­da­ling valt bij observatie direct op. De patiënt doezelt weg maar antwoordt wel adequaat op krachtig aanspreken, of antwoordt niet meer maar voert nog wel eenvoudige opdrachten uit, of reageert alleen nog op pijnprikkels. Een lichte be­wust­zijns­da­ling is objectief moeilijker waarneembaar. Deze kan beter vastgesteld worden door de bijbehorende subjectieve kenmerken als sufheid en dromerigheid te exploreren. De onderzoeker kan bij nauwkeurig onderzoek een enigszins verminderde aandacht en een lichte desoriëntatie in tijd (en eventueel plaats) vaststellen. Vaak echter is het bij een verwarde, angstige, hallucinerende delirante patiënt, waarbij de be­wust­zijns­da­ling nu juist een essentieel symptoom is, niet mogelijk om deze goed vast te stellen.

Een be­wust­zijns­ver­nau­wing betekent een beperking van hetgeen waar de patiënt nog besef van heeft; de patiënt is volledig geconcentreerd op een bepaalde ervaring en heeft zich afgesloten voor prikkels van buitenaf. Deze be­wust­zijns­toe­stand treedt op bij dissociatieve toestanden, intoxicaties en acute psychosen.

Aandacht is het vermogen om zich te richten of om gericht te blijven op een ervaring of op de activiteit waarmee men bezig is of wil zijn. Stoornissen in de aandacht vallen dikwijls al op tijdens het opnemen van de anamnese. Bij een verminderd vermogen om de aandacht op iets nieuws te richten reageert de patiënt niet of traag en alleen met korte antwoorden op de vragen. Een verhoogde afleidbaarheid blijkt uit snel reageren op nieuwe prikkels (bijvoorbeeld buiten de on­der­zoeks­ruim­te). Ook een verminderd vasthouden van de aandacht valt meestal op bij observatie (de patiënt raakt de draad kwijt bij langere antwoorden op open vragen).

Bij elke twijfel aan de aandacht, wanneer de patiënt zelf klaagt over con­cen­tra­tie­pro­ble­men, of wanneer er indicaties zijn voor een neurocognitieve stoornis, een depressieve stoornis of een angststoornis, dient u de aan­dachts­func­ties te testen. Een eenvoudige test voor de aandacht is de cijferreeks (‘digit span’): vraag de patiënt een aantal cijfers te herhalen. De vasthoudendheid van de aandacht kan getest worden door de patiënt te vragen de maanden van het jaar in omgekeerde volgorde op te noemen of de con­cen­tra­tie­test uit de Mini-Mental State Examination (MMSE) te doen: de patiënt vragen het woord ‘worst’ eerst gewoon en dan van achter naar voor te spellen.

De oriëntatie wordt gedefinieerd als het vermogen zichzelf te situeren in de tijd, in de ruimte en ten aanzien van andere personen en de eigen persoon. Desoriëntatie is vaak het eerste symptoom van een neurocognitieve stoornis.

Geheugen

Het kor­te­ter­mijn­ge­heu­gen is het vermogen van de patiënt om nieuwe informatie op te nemen. Stoornissen in het kor­te­ter­mijn­ge­heu­gen blijken uit de anamnese over recente gebeurtenissen. Het kor­te­ter­mijn­ge­heu­gen wordt getest door de patiënt drie of vier niet met elkaar samenhangende woorden aan te bieden en hem te vragen deze te herhalen en te onthouden. Na 5–10 minuten wordt de patiënt gevraagd of hij de woorden nog weet. Dissociatieve amnesie komt doorgaans bij de anamnese aan het licht.

Het lan­ge­ter­mijn­ge­heu­gen is het vermogen om de opgeslagen ervaringen, gebeurtenissen en vaardigheden op te roepen respectievelijk tot uitvoering te brengen. Stoornissen in het lan­ge­ter­mijn­ge­heu­gen blijken als u systematisch naar herinneringen en bekende gebeurtenissen uit het verleden van de patiënt vraagt.

Intellectuele functies

Realiteitsbesef is het vermogen om onderscheid te maken tussen de interne denkbeelden en voorstellingen en de externe werkelijkheid. Vooral stoornissen in de waarneming (psychotische hallucinaties) en de inhoud van het denken (wanen) wijzen op een gestoord realiteitsbesef.

Het ab­strac­tie­ver­mo­gen is het vermogen om te generaliseren, te classificeren en om bij het oplossen van problemen uit te stijgen boven een concrete, feitelijke, egocentrische manier van denken. Dit kan worden getest aan de hand van vragen over overeenkomsten en over spreekwoorden. Antwoordt de patiënt dat schilderen en muziek beide kunstvormen zijn, dan hoeft hem niet meer gevraagd te worden wat de overeenkomst is tussen een roos en een tulp, een fiets en een trein, en een schroe­ven­draai­er en een hamer. Vervolgens vraagt u de patiënt naar de betekenis van een drietal spreekwoorden, bijvoorbeeld: ‘De appel valt niet ver van de boom’, ‘Eigen haard is goud waard’ en ‘Vele handen maken licht werk’. Concrete antwoorden wijzen over het algemeen op een gering ab­strac­tie­ver­mo­gen.

De executieve functies bestaan uit: het plannen maken voor en het initiëren, in samenhang en in logische volgorde uitvoeren, controleren en stoppen van ingewikkelde handelingen. Ernstige stoornissen in de executieve functies blijken tijdens of al voor het contact met de arts: de patiënt is niet in staat zelf een afspraak te maken en op tijd te komen, hij weet niet hoe te beginnen, kan zijn verhaal niet organiseren, persevereert (herhaalt zichzelf voortdurend) en kan niet ophouden met praten.

Een goede test voor het vermogen om gedrag te initiëren is de test van ca­te­go­rie­ge­bon­den woordproductie (‘verbal fluency test’). Hierbij krijgt de patiënt de opdracht om zo veel mogelijk dieren, of boodschappen in de supermarkt, op te noemen binnen één minuut. Normale, jonge proefpersonen noemen er meer dan 20, 15 is een laaggemiddelde score, en 10 is absoluut onvoldoende, behalve bij zeer oude patiënten. Bij deze test kan ook een eventuele motorische perseveratie geobserveerd worden, het nutteloos herhalen van of doorgaan met een handeling. Dit kan ook opgeroepen worden door de patiënt de drievoudige opdracht uit de MMSE te geven: ‘Neem dit stuk papier in uw rechterhand, vouw het in tweeën en leg het dan op tafel.’ De persevererende patiënt gaat dan door met het papier steeds verder op te vouwen. Het vermogen om van gedrag te wisselen kan worden getest met de mondelinge Trail Making Test: vraag de patiënt om het alfabet en cijfers af te wisselen en daarbij zo lang mogelijk door te gaan: A₁ B₂ C₃ D₄ E₅, enzovoort.

Intelligentie kan gedefinieerd worden als het vermogen om vergaarde kennis op een rationele manier te gebruiken voor het oplossen van nieuwe situaties. Een globale schatting van het IQ is meestal goed mogelijk, gebaseerd op het opleidings- en beroepsniveau, het ab­strac­tie­ni­veau, de woordenschat, de algemene ontwikkeling en het pro­bleem­op­los­send vermogen. Een indruk van de algemene ontwikkeling wordt zo nodig verkregen door de volgende testvragen te stellen: ‘Wat is ongeveer de lengte van de gemiddelde man?’, ‘Wat is de kleur van de hemel midden overdag?’, ‘Wat is de hoofdstad van Italië?’, ‘Wat is de functie van de longen?’, ‘Wat is de functie van een thermometer?’ De woordenschat kan worden getest door de patiënt de betekenis van een aantal woorden te vragen. Voorbeelden zijn: ontbijt, afwijzen, fonkelen, catastrofe, avontuur, teder, onheilspellend, inheems, concreet, obstructie. Het pro­bleem­op­los­send vermogen kunt u testen door de patiënt verborgen berekeningen te laten doen, bijvoorbeeld: ‘Als u in totaal 27 colaflesjes hebt, waarbij er in de ene koelkast twee keer zo veel liggen als in de andere koelkast, hoeveel liggen er dan in iedere koelkast?’, of: ‘Als u met de fiets in drie kwartier naar uw werk gaat, maar met de auto drie keer zo snel, hoe lang rijdt u er dan met de auto over?’

Taal is te definiëren als: de vorm, de functie en het door regels bepaalde gebruik van een op conventies berustend systeem van symbolen (gesproken woorden, gebaren, geschreven woorden, afbeeldingen) ten behoeve van de communicatie. Ook wel: dat wat iemand zegt, iemands woorden. Aan de taal kunnen wij stoornissen in de vorm van het denken beoordelen. Denk bij psychiatrische patiënten die u niet begrijpen of die u niet begrijpt zeker ook aan een taalstoornis. Aanwijzingen voor taalstoornissen tijdens de anamnese zijn: de patiënt spreekt moeizaam, niet vloeiend, zonder melodie, intonatie of klemtoon, met weinig woorden die steeds gezocht moeten worden, met veel vage termen (‘dinges’, ‘u weet wel’), met omschrijvingen (‘dat waarmee je op papier schrijft’), met stoornissen in de grammatica, met woord­mis­vor­min­gen (‘Ik schrijf met een tent’), let­ter­mis­vor­min­gen (‘Ik schrijf met een den’) of woord­be­na­de­rin­gen (‘Ik schrijf met een schrijfvoorwerp’) en met betekenisloze neologismen (zelf verzonnen woorden). Wanneer er dergelijke aanwijzingen zijn, dient u de taalfuncties te testen.

U begint met een schrijftest (uit de MMSE). U vraagt de patiënt een zin op te schrijven, bijvoorbeeld wat de belangrijkste reden is voor de opname of de verwijzing. Wanneer de patiënt geen schrijfstoornis heeft, hoeft u de taalfuncties niet verder te testen. Zijn er stoornissen in het schrijven van letters, in de spelling of in de grammatica, dan kunt u eventueel letters en cijfers dicteren en de patiënt vragen om lichaamsdelen of eenvoudige voorwerpen op te schrijven. Vervolgens is de beste test voor de ernst van taalstoornissen waarschijnlijk de benoemingstest (uit de MMSE): laat de patiënt een pen of potlood en een horloge zien, of liever andere, minder bekende voorwerpen, zoals een paperclip, een puntenslijper of een pincet, en vraag hem deze te benoemen. Daarna neemt u de begripstests af. Wanneer de patiënt de drievoudige opdracht uit de MMSE (‘Neem dit stuk papier in uw rechterhand, vouw het in tweeën en leg het dan op tafel’) volledig kan opvolgen, hoeft u niet met deze tests verder te gaan. Faalt de patiënt, dan kan dit op een begripsstoornis wijzen, maar ook op een ge­heu­gen­stoor­nis. Een eenvoudiger opdracht is: noem enkele voorwerpen en vraag de patiënt deze aan te wijzen. Wanneer de patiënt hiertoe in staat is, geeft u hem opdrachten met een verschillende syntactische structuur, zoals: ‘Leg de pen op het horloge’, ‘Raak de sleutels en de pen aan’, ‘Leg de pen tussen de sleutels en het horloge’, ‘Raak het horloge aan maar niet de pen’, enzovoort. Nog iets ingewikkelder zijn vragen als: ‘Wijs op het voorwerp waarmee men schrijft’, of: ‘Met welk van deze voorwerpen kunt u de deur afsluiten?’ Ten slotte is er de herhalingstest. Kan de patiënt de zin uit de MMSE (‘Nu eens dit en dan weer dat’) volledig goed nazeggen, dan weet u voldoende: er is geen her­ha­lings­stoor­nis. Hardop lezen wordt getest door de patiënt hardop enkele woorden, de opdracht uit de MMSE (‘Sluit uw ogen’) en eventueel een stukje tekst te laten lezen. Vervolgens kan het begrijpen van gelezen taal worden onderzocht door de patiënt te vragen te doen wat de zin opdraagt en eventueel vragen te stellen over het stukje tekst.

Voorstelling, waarneming en zelfbeleving

Voorstelling betekent: verbeelding, voor de geest halen, oproepen in de fantasie met een zintuiglijk karakter. Het voorstellen vindt vrijwel continu plaats, vooral in de vorm van fantasie of dagdromen, en is overwegend, maar niet uitsluitend, visueel van aard. De verbeelding is vaak willekeurig en kan op elk moment gestopt worden of van tempo veranderen. Bij herbelevingen van psychotraumata (tegenwoordig vaak intrusies genoemd) en bij dwang­voor­stel­lin­gen dringen de voorstellingen zich daarentegen als het ware op tegen de wil van de persoon. Hierbij is het realiteitsbesef intact (in tegenstelling tot bij hallucinaties), maar er is wel sprake van een hoge zintuiglijke levendigheid. Dwang­voor­stel­lin­gen zijn vaak seksueel, pervers of agressief gekleurd, terwijl herbelevingen altijd een trau­ma­ge­re­la­teer­de inhoud hebben. Bij dissociatieve stoornissen en bij de borderline-per­soon­lijk­heids­stoor­nis treden eveneens levendige, onwillekeurige voorstellingen op, die ook wel beschouwd worden als niet-psychotische hallucinaties.

Waarneming is het proces van het door middel van de zintuigen verkrijgen van informatie uit de omgeving en uit het eigen lichaam. Anders gezegd: het omzetten van materiële informatie in psychische informatie.

Hallucinaties zijn waarnemingen die optreden bij afwezigheid van cor­res­pon­de­ren­de sensorische stimuli en die door de patiënt als werkelijk worden opgevat. Zij zijn niet onderhevig aan de wil. Hallucinaties worden meestal als externe waarneming ervaren, soms echter als een interne waarneming (bijvoorbeeld stemmen in het hoofd). De inhoud van hallucinaties is dikwijls bizar of droomachtig. Het realiteitsbesef is gestoord. Bij niet-psychotische hallucinaties is het realiteitsbesef grotendeels intact. Deze kunnen optreden bij normale rouw. Hallucinaties treden in alle zintuiglijke modaliteiten op, maar zijn meestal akoestisch of visueel. Visuele hallucinaties wijzen eerder op een neurocognitieve stoornis. Auditieve hallucinaties treden vooral op bij schizofrenie, tactiele hallucinaties (de patiënt heeft sensaties in de huid, zonder de bijbehorende stimulus) bij het al­co­ho­lont­trek­kings­syn­droom.

Illusoire vervalsingen betreffen een foutieve interpretatie, meestal onder invloed van emotie of fantasie, van een reële zintuiglijke prikkel (bijvoorbeeld een kamerjas wordt — kortdurend, corrigeerbaar — voor een inbreker gehouden).

Derealisatie wordt gekenmerkt door een subjectief ervaren, vrijwel steeds onaangenaam gevoel van vervreemding, verandering of onwerkelijkheid in de relatie van de patiënt ten opzichte van de omgeving. Het gevoel van vervreemding of verandering heeft nooit wer­ke­lijk­heids­waar­de voor de patiënt maar altijd een alsof-karakter.

Zelfbeleving is de waarneming en de emotionele ervaring van de eigen persoon als denkend, voelend en handelend individu. De belangrijkste stoornis in de zelfbeleving is de­per­so­na­li­sa­tie. Net als bij derealisatie is dit een alsof-gevoel van vervreemding, verandering of onwerkelijkheid, maar dan in de relatie van het individu ten opzichte van zichzelf.

Li­chaams­be­le­ving is: de waarneming en de emotionele ervaring van het eigen lichaam. De belangrijkste stoornissen in de li­chaams­be­le­ving zijn morfodysforie (de patiënt is ervan overtuigd dat hij een afwijking heeft aan zijn lichaam) en ongegronde ongerustheid en onvrede over vermeend dik-zijn bij anorexia nervosa.

Denken

Denken kan gedefinieerd worden als: een doelgerichte, logisch geordende reeks voorstellingen, ideeën, symbolen en associaties, op gang gebracht door een probleem of een taak en leidend tot een op de werkelijkheid gerichte conclusie. De vorm van het denken is: hóe de patiënt denkt. Daarbij onderscheiden we tempo, beloop en samenhang van het denken.

Het tempo van het denken kan bij observatie vertraagd of versneld zijn. Er zijn echter ook subjectieve klachten op dit gebied waarnaar u dient te vragen: geremd denken (de patiënt ervaart zelf een remming of stilstand van het denkproces), gestuwd of gejaagd denken (de patiënt voelt zich onder druk gezet door een groot aantal invallen of steeds terugkerende gedachten die snel op elkaar volgen) en inefficiënt denken (de patiënt heeft het onplezierige gevoel niet helder meer te kunnen denken, niet meer tot een besluit te kunnen komen, doelloos in een kringetje te denken).

Een aantal stoornissen in beloop en samenhang van het denken kan men wellicht beter beschouwen als stoornissen in de taalvorming. Ze worden gekenmerkt door het gebruik van eigenaardige woorden en taal. Voorbeelden zijn neologismen (woord­nieuw­vor­min­gen). Deze kunnen zowel bij schizofrenie als bij taalstoornissen optreden. Gebruikt een patiënt voortdurend dezelfde, wat eigenaardige woorden, dan kan men van stereotiep taalgebruik spreken. Dit komt onder andere voor bij au­tis­me­s­pec­trum­stoor­nis­sen.

Ook de klassieke ‘formele denkstoornissen’, beschreven als kenmerkend voor schizofrenie, zijn misschien eerder op te vatten als stoornissen in de samenhang van de gesproken taal. Het denkproces zelf is namelijk niet gestoord. Wijdlopig denken uit zich in het onvermogen om bijzaken van hoofdzaken te onderscheiden, in het zich verliezen in details (over­ge­de­tail­leerd), zonder echter de draad van het verhaal helemaal te verliezen. Deze denkstoornis komt voor bij neurocognitieve stoornissen, maar ook bij patiënten met een schizotypische-per­soon­lijk­heids­stoor­nis.

De stroom van gedachten kan onderbroken worden door ontsporing: er volgt een gedachte die geen enkel verband lijkt te hebben met de voorafgaande: het verhaal springt van de hak op de tak. Tangentialiteit is een hiermee vergelijkbare stoornis in de samenhang van het denken c.q. de gesproken taal, maar toegespitst op de situatie waarin de patiënt als het ware steeds langs het onderwerp van de vragen van de onderzoeker heen gaat. Hij lijkt de vraag wel te begrijpen maar gaat er niet op in en geeft een antwoord met een andere inhoud. Bij incoherentie (ge­des­or­ga­ni­seerd denken) is er helemaal geen begrijpelijke samenhang meer in wat de patiënt zegt (en vermoedelijk ook denkt). Hij spreekt in gefragmenteerde gedachten, zinnen en zinsdelen. Incoherentie kan een symptoom zijn van neurocognitieve stoornissen, van schizofrenie en van een manie.

Gedachtevlucht uit zich in het uitspreken van snel opeenvolgende invallen en gedachten, met een vermindering van of verlies aan doelgerichtheid. Het denken wordt steeds onderbroken door nieuwe associaties (verhoogd associatief). Meestal kan de onderzoeker de gedachtevlucht nog wel volgen en is er dus geen sprake van incoherentie.

De inhoud van het denken betreft wát de patiënt denkt. Stoornissen in de inhoud van het denken kunt u alleen vaststellen door te vragen naar de denkbeelden van de patiënt, maar het gedrag van de patiënt tijdens het psychiatrisch onderzoek kan u wel op het idee brengen dat er sprake is van wanen, preoccupaties of dwangmatig denken. Een waan is een persoonlijke, fundamentele overtuiging die in strijd met de werkelijkheid en oncorrigeerbaar is, ondanks afdoende bewijs van het tegendeel. De overtuiging wordt door anderen in de (sub)cultuur van de patiënt beschouwd als onmogelijk, ongeloofwaardig of onjuist. Het denken, de emoties en het gedrag van de patiënt worden er meestal sterk door beïnvloed. Indien het gaat om een sterk vermoeden, waarbij de persoon in kwestie een zekere twijfel ervaart of echt waar is wat hij denkt, spreekt men van een waanachtig denkbeeld.

Wanen worden meestal getypeerd naar het centrale thema van de inhoud ervan. In wezen zijn (vrijwel) alle wanen be­trek­kings­wa­nen (de overtuiging dat gebeurtenissen, voorwerpen of personen betrekking hebben op de patiënt). Paranoïde wanen zijn wanen die worden gekenmerkt door pathologische achterdocht, zoals ach­ter­vol­gings­wa­nen en ja­loers­heids­wa­nen (de overtuiging dat de partner seksuele betrekkingen met anderen heeft). Grootheidswanen zijn onder andere: erotomane wanen (de overtuiging dat een belangrijk iemand verliefd is op de patiënt), af­stam­mings­wa­nen (de overtuiging dat de patiënt van zeer bijzondere komaf is), godsdienstwanen (de overtuiging dat de patiënt een god is of tenminste een goddelijke opdracht heeft) en paranormale wanen (de overtuiging dat de patiënt paranormale vermogens heeft of dat er paranormale zaken gaande zijn).

Het tegendeel van grootheidswanen wordt gevormd door depressieve wanen, zoals schuldwanen (de overtuiging dat de patiënt zijn plichten heeft verzaakt en anderen onrecht heeft aangedaan), zondewanen (de overtuiging dat de patiënt gestraft wordt voor de grote zonden die hij heeft begaan), armoedewanen (de overtuiging dat de patiënt niets bezit), we­reld­on­der­gangs­wa­nen en nihilistische wanen (de overtuiging dat het lichaam wegteert, delen mist, of al is gestorven). Bij somatische wanen is de patiënt ervan overtuigd dat er lichamelijk iets ernstigs aan de hand is: er is een lelijke, ontsierende afwijking (dysmorfe wanen), een ernstige, dodelijke ziekte (hypochondrische wanen), sprake van zwangerschap (zwan­ger­schaps­wa­nen), of de ge­slachts­or­ga­nen worden geprikkeld, opgewonden, gepenetreerd (seksuele wanen).

Een bijzondere plaats wordt ingenomen door wanen die het denkproces zelf betreffen, in de zin van een verlies van autonomie over het eigen denken: be­ïn­vloe­dings­wa­nen. Het gaat bijvoorbeeld om gedachte-inbrenging (de overtuiging dat vreemde gedachten worden ingebracht) en gedachte-onttrekking (de overtuiging dat gedachten door anderen uit het hoofd worden gehaald).

Men onderscheidt stem­mings­con­gru­en­te wanen (bijvoorbeeld een armoedewaan bij een depressieve stoornis met psychotische kenmerken) en stem­mings­in­con­gru­en­te wanen (bijvoorbeeld een grootheidswaan bij een normale stemming).

Een preoccupatie is: het niet kunnen loslaten van een belangstelling, een gedachte, een overtuiging of een krachtig verlangen. Dit is een van de kenmerkende symptomen van de au­tis­me­s­pec­trum­stoor­nis­sen.

Dwanggedachten onderscheiden zich duidelijk van het voorafgaande door het egodystone karakter ervan: de patiënt beleeft de gedachten als niet-eigen, opgedrongen en als onwenselijk. Hij kan de dwanggedachten niet of slechts met zeer grote inspanning van zich afzetten. Vrijwel altijd zijn dwanggedachten beangstigend, aangezien de patiënt ze beschouwt als een inbreuk op zijn autonomie. Gevolg is dat dwang­han­de­lin­gen verricht worden om de angst te reduceren. Dwanggedachten hebben vaak (maar niet altijd) een sterke driftmatige inhoud in de zin van seksuele, agressieve, ‘vieze’ of anderszins sociaal onwenselijke gedachten en impulsen. Verwant hiermee zijn de zich steeds opdringende gedachten aan een psy­cho­trau­ma­ti­sche ervaring, die kenmerkend zijn voor de post­trau­ma­ti­sche-stressstoornis.

Affectieve functies

Stemming en affect

De stemming vormt de subjectief ervaren grondtoon van het gevoelsleven, waarop het waarneembare affect is gesuperponeerd. De stemming kan spontaan veranderen maar heeft een zekere constantheid en duur, als regel ten minste uren en soms dagen, bij uitzondering maanden. Inhoudelijk wordt de stemming omschreven in termen zoals mat (weinig vrolijk), somber, prikkelbaar, boos, dysfoor (ontstemd, geprikkeld), angstig, verhoogd (te opgewekt) of eufoor (overdreven opgewekt, uitgelaten). Andere, pathologische, kenmerken van het subjectief ervaren gevoelsleven zijn: anesthesie van het gevoelsleven (leegheid of afwezigheid van het gevoel), anhedonie (niet kunnen genieten, ontbreken van emotionele reacties op prettige gebeurtenissen), in­te­res­se­ver­lies of onthechting (verlies van gevoelens voor de naasten). Ook gevoelens van hopeloosheid, die een belangrijke voorspeller van suïcidaal gedrag zijn, zijn belangrijk om vast te stellen.

Het is gebruikelijk om in het verband van de stemming ook de subjectieve symptomen van de angst­stoor­nis­sen te vermelden. Onder angst wordt dan een gevoel van sterk onbehagen verstaan, een gevoel van dreiging en onzekerheid, zonder dat de persoon kan aangeven waar hij precies bang voor is. Angst kan soms zo sterk zijn dat men denkt dood te gaan of dat het einde van de wereld nabij is. Ook eventuele paniekaanvallen en fobische symptomen worden hier vermeld. Kenmerkend voor een fobie is het specifieke ver­mij­dings­ge­drag.

Het affect is de zichtbare en hoorbare expressie van de emotionele reactie van de patiënt op externe gebeurtenissen en interne stimuli, zoals gedachten en herinneringen. U beschrijft de aard van het affect in vergelijkbare termen als de stemming: welke zijn de belangrijkste emoties die de patiënt tijdens anamnese en onderzoek heeft getoond?

Aan de expressie van het affect kunnen vijf aspecten worden onderscheiden: de modulatie, de reactiviteit, de intensiteit, de adequaatheid en de congruentie. Normaal moduleert het affect op een ge­dif­fe­ren­ti­eer­de wijze mee met de emotionele betekenis voor de patiënt van het onderwerp dat aan de orde is. Wanneer de patiënt vrij sterk emotioneel reageert op interne of externe prikkels, spreken we van een sterk modulerend affect. Is er weinig beheersing van de emoties en wisselen deze op een abrupte manier, zonder externe aanleiding, dan noemt men dit een labiel affect (bijvoorbeeld bij neurocognitieve stoornissen, intoxicaties of een manie). Er zijn subtiele gradaties in de vermindering van de modulatie te beschrijven, van ingeperkt (begrensd modulerend) tot vlak (niet modulerend). De nogal grove term afstomping, die maar beter niet meer gebruikt kan worden, wijst op een totaal gebrek aan emotionele gevoeligheid, een negatief symptoom van schizofrenie. De intensiteit van de affectieve uitingen kan men met verschillende adjectieven aangeven, van indifferent (onverschillig) tot theatraal. Bij dit laatste worden de gevoelens min of meer nadrukkelijk geuit, door middel van levendige mimiek en dramatische gebaren, een sterk modulerende spraak en een woordkeuze met veel superlatieven en zelf­dra­ma­ti­se­ring. Normaal passen de gevoelsuitingen bij de omstandigheden waarin iemand verkeert en bij zijn gedachten en handelingen (adequaat affect). Is dit niet het geval, dan spreken we van een inadequaat affect. Een voorbeeld hiervan is de schizofrene patiënt die giechelt bij het praten over de dood van zijn moeder. Van belang is ten slotte om een eventuele discrepantie op te merken tussen de indruk die u heeft van de observeerbare emotie van de patiënt (bijvoorbeeld zeer prikkelbaar) en hetgeen de patiënt u meedeelt over zijn subjectieve gevoelsleven (‘Ik ben helemaal niet boos’). In zo’n geval spreken we van een incongruent affect. Wanneer het geobsedeerde affect wél overeenkomt met de door de patiënt gerapporteerde stemming, noemt men dat een congruent affect.

Conatieve functies

Psychomotoriek

Met psychomotoriek wordt over het algemeen bedoeld: bewegingen die (mede) door psychische factoren of mechanismen worden veroorzaakt of gestuurd.

Motorische tics zijn plotselinge, snelle, herhaalde, niet-ritmisch optredende stereotiepe bewegingen van kleine spiergroepen (bijvoorbeeld van een ooglid) of van grotere groepen spieren (bijvoorbeeld het opzij trekken van het hoofd met het optrekken van de schouder). Ze worden als ongewenst beleefd, maar niet als onwillekeurig. Aan de bewegingen gaan sensorische gewaarwordingen vooraf. Tot op zekere hoogte, en meestal tijdelijk, zijn tics te onderdrukken. Onder invloed van aandacht nemen ze vaak toe. Patiënten met ticstoornissen kunnen hun tics zelfs min of meer oproepen.

Katatonie is de verzamelnaam voor tal van doorgaans bizarre motorische stoornissen die vroeger karakteristiek waren voor een zeldzaam subtype van schizofrenie, doch tegenwoordig vaker voorkomen bij andere psychische stoornissen. Katalepsie en poseren zijn het respectievelijk passief en actief innemen van een houding die tegen de zwaartekracht in wordt volgehouden, zoals het hoofd enkele centimeters boven het kussen houden. Wanneer de patiënt dwaze, speelse, maar wel schijnbaar doelgerichte bewegingen maakt, zoals huppelen, op de tenen lopen, salueren naar voorbijgangers en overdreven, gekunstelde karikaturen van gewone bewegingen maakt, spreekt men van motorische maniërismen. Onder motorische stereotypieën verstaat men het repeterend en soms ritmisch maken van dezelfde eigenaardige bewegingen, die géén duidelijk doel hebben (bijvoorbeeld spelen met de vingers, zichzelf steeds aanraken, bekloppen of wrijven). Met grimasseren worden gemaniëreerde, bizarre, overdreven bewegingen van de ge­laats­mus­cu­la­tuur bedoeld, die automatisch tot stand lijken te komen. Bij echopraxie bootst de patiënt ongevraagd steeds de bewegingen van u na, ook als u hem vraagt dit niet meer te doen. Een aantal verschijnselen horende bij katatonie kan worden getest bij verdenking op schizofrenie of wanneer er bij de observatie aanwijzingen voor zijn. Flexibilitas cerea (wasachtige buigzaamheid) betekent dat de ledematen hypertoon maar buigbaar zijn en langdurig in de stand blijven staan waarin de onderzoeker ze heeft gebogen. Motorisch negativisme is het verschijnsel dat de patiënt de tegengestelde handeling uitvoert van die hem gevraagd wordt, of helemaal niet doet wat hem gevraagd wordt.

Vormen van psy­cho­mo­to­ri­sche vertraging zien we, behalve bij het syndroom van Parkinson, neurocognitieve stoornissen en schizofrenie, ook bij depressieve patiënten. De vertraging wordt subjectief dikwijls ervaren als psy­cho­mo­to­ri­sche remming. Stupor is een extreme vorm van katatone be­we­gings­loos­heid en sprakeloosheid (mutisme) bij een schijnbaar helder bewustzijn. De ogen zijn open en lijken de gebeurtenissen te volgen. Soms is er enige spraak, soms gerichte bewegingen. Er zijn geen emotionele uitingen, wel reacties op pijnprikkels.

Ook voor het tegendeel van de psy­cho­mo­to­ri­sche vertraging bestaan verschillende begrippen: psy­cho­mo­to­ri­sche versnelling, hyperactiviteit (overmatige psy­cho­mo­to­ri­sche activiteit, willekeurig, maar wel vaak onproductief), en psy­cho­mo­to­ri­sche agitatie (onproductieve psy­cho­mo­to­ri­sche hyperactiviteit en versnelling als reactie op innerlijke spanning). Subjectief kan de patiënt hierbij rusteloosheid voelen.

Spraak als psy­cho­mo­to­ri­sche functie wordt gedefinieerd als de expressieve productie van klanken, met inbegrip van articulatie, spraak­vloei­end­heid, stem en re­so­nan­tie­kwa­li­teit ; men verstaat hieronder ook wel kenmerken van de gesproken taal. Dysartrie (ar­ti­cu­la­tie­stoor­nis) wijst altijd op een neurologische of neurocognitieve aandoening en wordt bij het neurologisch onderzoek beschreven. Vocale tics zijn plotselinge, snelle, herhaalde, niet-ritmische, stereotiepe vocalisaties. Net als motorische tics worden ze als ongewenst maar niet als onwillekeurig ervaren. Voorbeelden van enkelvoudige vocale tics zijn: kuchen, keelschrapen, grommen, snuffen en blaffen. Voorbeelden van complexe vocale tics zijn het herhalen van woorden of zinnen die nergens op slaan of van de woorden van de onderzoeker (echolalie). Het voortdurend herhalen van bepaalde thema’s of zinnen heet verbale perseveratie. Verbale maniërismen zijn overmatig gestileerde en gekunstelde taaluitingen, te vergelijken met motorische maniërismen.

Stotteren wordt omschreven als een stoornis in het normale vloeiende verloop en tijdspatroon van de spraak door veelvuldige herhalingen of verlengingen van klanken, lettergrepen of woorden, of door veelvuldige tussenvoegsels, onderbrekingen, blokkeringen of omhaal van woorden.

Gedrag

Gedrag is het totaal van de waarneembare handelingen van de patiënt in bepaalde situaties (met uitzondering van de psychomotoriek). Over het algemeen zal de patiënt tijdens het onderzoek niet geneigd zijn ernstig drangmatig of impulsief gedrag te tonen. Alleen impulsieve agressiviteit kan natuurlijk vrij gemakkelijk door u worden uitgelokt. Verder kan voortijdig antwoord geven of abrupt van onderwerp of van houding veranderen wel een aanwijzing vormen voor een neiging tot impulsief gedrag.

Dwangmatig gedrag: dwang­han­de­lin­gen zijn zich herhalende handelingen die tegen de bewust ervaren wil van de patiënt in worden uitgevoerd en die egodystoon, wezensvreemd, zijn voor de patiënt. Dwang­han­de­lin­gen worden verricht om onacceptabele (dwang)gedachten en wensen af te weren; wanneer ze niet kunnen worden uitgevoerd, leidt dit tot duidelijke angstgevoelens. Dikwijls worden rituelen uitgevoerd, bijvoorbeeld handen wassen op een precieze, uniforme wijze. Uit twijfel of het ritueel wel juist is uitgevoerd wordt het steeds herhaald.

Drangmatig gedrag is egosyntoon gedrag, niet wezensvreemd voor de patiënt, waarnaar (vrijwel) voortdurend een innerlijk verlangen aanwezig is, in de vorm van een overwaardig denkbeeld of een preoccupatie. Wanneer de neiging om de handeling te verrichten sterk wordt, ontstaat een gevoel van spanning of opwinding. De handeling zelf geeft lust, voldoening of opluchting. Meestal is de schade aan anderen niet groot. Voorbeelden zijn: parafiele handelingen zoals exhibitionisme en drangmatig masturberen, kleren van het andere geslacht dragen, eetbuien, zelf opgewekt braken, zelf veroorzaakt laxeren, stelen, brandstichten, kopen, gokken en haar uittrekken. Alle vormen van ‘verslaving’ zijn ook te beschouwen als drangmatig gedrag. Ook automutilatie en suïcidaal gedrag kunnen drangmatige vormen aannemen.

Impulsief gedrag is een kortdurende handeling die geheel onverwachts, plotseling en snel wordt uitgevoerd, zonder eerst de eventuele schadelijke gevolgen te overwegen. Impulsief gedrag kan ontstaan door zich ophopende spanningen bij een angstige of agressieve stemming. Een echte impulsieve handeling is nimmer het gevolg van een wilsbesluit. In principe betreft het egosyntoon gedrag voor de patiënt, die er meestal ook min of meer lust aan beleeft. Voorbeelden zijn: automutilatie (impulsieve zelf­be­scha­di­ging met als doel bepaalde gevoelens op te wekken of te doen verdwijnen), suïcidepogingen (min of meer impulsief zelf­be­scha­di­gend gedrag teneinde een verandering in de psychische toestand of de le­vens­om­stan­dig­he­den te bereiken), woede-uitbarstingen, liegen, overmatig riskant of roekeloos gedrag en agressieve handelingen.

Afname van gedrag zien we vooral bij vergevorderde dementie, bij het stille delirium, bij schizofrenie (als negatief symptoom) en bij depressieve-stem­mings­stoor­nis­sen. De sterk overlappende termen op dit gebied zijn: lethargie (on­ge­ïn­te­res­seerd­heid en sloomheid), ini­ti­a­tief­ver­lies (vermindering van het zelfstandig komen tot motorische activiteit en handelingen), apathie (gebrek aan nieuws­gie­rig­heid en affectieve drijfveren om tot handelen te komen), anergie (het subjectief ontbreken van fysieke energie, leidend tot inactiviteit en passiviteit), afgenomen seksueel verlangen, en anorexie (afgenomen eetlust, waarbij voedsel en de gedachte aan voedsel onaantrekkelijk zijn geworden, voedsel zijn smaak heeft verloren en het doorslikken van voedsel grote inspanning vergt).

Stoornissen in middelengebruik. Wanneer bij de anamnese blijkt dat de patiënt veel alcohol, drugs of geneesmiddelen gebruikt, dan is dat aanleiding om naar de symptomen van stoornissen in het gebruik te vragen (overmatig gebruik, controleverlies (niet kunnen stoppen), hunkering, tolerantie, ont­trek­kings­ver­schijn­se­len).

Sociaal disfunctioneren, ten slotte, is gedrag dat inadequaat en soms schadelijk is voor de relatie van de patiënt met de buitenwereld, dat wil zeggen partner, gezin, werk, school, enzovoort. Voorbeelden hiervan zijn: overmatige sociale activiteit, zelf­ver­waar­lo­zing, sociaal isolement, ver­mij­dings­ge­drag en andere significante beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. Deze laatste vormen van sociaal disfunctioneren zijn een essentieel criterium van elke psychische stoornis in de DSM-5. Wanneer sociaal ver­mij­dings­ge­drag van jongs af aan aanwezig is, moet u denken aan een au­tis­me­s­pec­trum­stoor­nis.